Heroin - je polsintetični agonist opioidnih receptorjev. Druga imena: acetilmorfin; 3,6-diacetylmorphine; H, dope, smack, junk, brown, boy.
Fizikalne in kemijske lastnosti.
2. Prekomerno zoženje zenic (vztrajna mioza), zmanjšanje njihovega odziva na svetlobo, ptoza, nistagmus in konvergenčna insuficienca.
3. Mišična hipotenzija in zmanjšanje tetivnega refleksa (včasih se lahko pojavi mišični hipertonus).
4. Zmanjšanje ali odsotnost občutljivosti za bolečino.
5. Zmanjšanje frekvence dihalnih gibov na 12-10 na minuto ali zastoj dihanja.
Algoritem prve pomoči pri prevelikem odmerjanju:
1. Če je oseba nezavestna ali ima moteno zavest na kateri koli stopnji, pokličite reševalce (911) ali še eno osebo na pomoč.
2. Če oseba ne diha, je nezavestna in nima pulza, je treba obvezno očistiti ustno votlino tujkov (odstraniti umetne zobe, zobe, sluz, bruhanje) in začeti ukrepe oživljanja s posredno masažo srca in umetnim dihanjem v skladu s higienskimi pravili.
3. Če je na voljo nalokson, vbrizgajte 2 mg intranazalno ali 0,4 mg intramuskularno. Po dveh minutah morate ponoviti dajanje odmerka 0,4 mg, dokler se ne pojavi učinek. Če se oseba kakor koli odzove na dražljaje - izvedite intenzivno stimulacijo zavesti in dihanja (do bolečinskega draženja). Hkrati morate spremljati stanje osebe.
4. Izvedite algoritem pred prihodom reševalcev.
Podrobnejše informacije o prevelikem odmerku opiatov in prvi pomo~i bodo v posebnem ~lanku.
Fizikalne in kemijske lastnosti.
Molekula diacetilomorfina vsebuje policiklično jedro, ki je sestavljeno iz treh benzenovih obročev, združenih v obliki "cikcak" - fenantrenovega obroča. Z njim je povezan četrti obroč, ki vsebuje dušik in se imenuje morfinan. Heroin ima tako kot drugi morfinani med dvema obročema esterski most, ki prek kisikove skupine povezuje R4 in R5. Heroin ima dve (CH3COO-) acetatni skupini, povezani z R3 in R6, ter metilno skupino, povezano z dušikovim atomom na R17. Na istem obroču je dvojna vez.
Glede na fizikalne lastnosti je heroin običajno trdna kristalinična snov ali snov v trdnem prahu, medtem ko je čisti heroin bel kristalinični prah. Neobdelan izdelek je grenak, sivorjav prah v obliki majhnih kristalov z neprijetnim vonjem. Zaradi acetilacije, povezane z zamenjavo hidrofilnih hidroksilnih skupin z bolj hidrofobnimi acetilnimi skupinami, je heroin manj topen v vodi kot morfin, vendar je zelo topen v lipofilnih topilih. Tališče te snovi je približno 170 stopinj Celzija. Najpogostejši dodatek heroinu je noskapin. V "čisti" snovi število nečistoč običajno ne presega 0,5 %, najpogosteje pa vsebuje acetilkodein in 6-acetilmorfin.
Rjavi heroin ali "osnovni" heroin je rezultat prve stopnje čiščenja diacetilmorfina. Gori pri nižji temperaturi, ima neprijeten vonj in se najpogosteje uporablja s kajenjem (inhalacijski način uporabe).
Beli heroin ali "diamorfinijev hidroklorid" je rezultat čiščenja z estrom, klorovodikovo kislino itd. običajno se raztopi v vodi in vbrizga; ima visoko tališče.
Črni heroin v obliki črne smole (črni katran, mehiška rjava, blato) je temna, lepljiva viskozna snov, ki izvira iz Mehike. Nastane zaradi nepopolne acetilacije morfina. Ta oblika zaradi velikega tveganja ni priporočljiva za intravensko uporabo.
"Kontinentalne" vrste heroina so razvrščene po naslednjem načelu. Snov iz jugozahodne Azije: barva prahu je različna, od bež (pogosto) do temno rjave; prah vsebuje majhne vključke mehkih agregatov, ki se ob rahlem pritisku drobijo, in ima značilen vonj po opiju. heroin z Bližnjega vzhoda: fin prah z zelo majhno količino "bež" agregatov, običajno vsebuje dodatke, kot so prokain, acetilkodein, papaverin, kofein. Heroin jugovzhodne Azije: večinoma je sestavljen iz trdnih zrnc premera 1-5 mm, ki se pri stiskanju ne drobijo, in majhne količine prahu. Barva zrnc je običajno siva, obstaja pa tudi heroin s temno rjavimi in redkeje z rožnatimi ali rdečimi zrnci (Penang Pink).
Farmakokinetika.
Glavne učinke diacetylmorphina določajo njegovi agonistični metaboliti: 6 monoacetilmorfin (6-MAM), morfin (MOR) in morfin6glukuronid (M6G). Hitrost in mehanizmi učinkovanja diacetilmorfina so odvisni od načinov njegovega dajanja, tako da pri peroralni uporabi heroin z deacetilacijo dokaj hitro doživi biotransformacijo in ga zaznamo 3-5 minut po dajanju, medtem ko pri intravenski uporabi diacetilmorfin ne preide prve stopnje (zaradi acetilnih skupin je bolj lipofilen kot morfin) in takoj vstopi v možgane skozi krvno-možgansko pregrado. V možganih se diacetilmorfin deacetilira v neaktivni 3-monoacetilmorfin in aktivni 6-monoacetilmorfin (6 MA), nato pa v morfin. Tako morfin kot 6-monoacetilmorfin sta opioidna agonista, ki se vežeta na receptorje v skoraj vseh delih možganov, prisotna pa sta tudi v hrbtenjači in črevesju. Nastali metabolit morfin-3-glukuronid ne deluje na opioidne receptorje, vendar ima lahko pri dolgotrajni zlorabi nevrotoksičen učinek. V možganih se spremeni predvsem v 6-monoacetilmorfin in morfin (ter v manjši meri v morfin-6-glukuronid in morfin-3-glukuronid). Ko je v možganih, se različno deacetilira v neaktivni 3-monoacetilmorfin in aktivni 6-monoacetilmorfin (6-MAM) ter v morfin, ki se veže na m-opioidne receptorje. To povzroča evforične, analgetične in anksiolitične učinke. Heroin sam izkazuje razmeroma majhno afiniteto do μ-receptorja. Analgetični učinek je posledica aktivacije receptorja μ. Receptor, vezan na beljakovino G, posredno hiperpolarizira nevron, kar zmanjša sproščanje nociceptivnih nevrotransmiterjev in posledično povzroči analgezijo in večjo toleranco za bolečino.
Zaradi manjše polarnosti ter visoke topnosti v lipidih in membranah je absorpcija in premagovanje krvno-možganske pregrade veliko hitrejše kot pri morfinu. Pri intravenskem dajanju se po kritičnem povečanju koncentracije diacetilmorfina v krvi znatno zmanjša, po 45 minutah pa je mogoče, da zdravila ne zaznamo. Zmanjševanje koncentracije diacetylmorphina v plazmi ima dvofazno dinamiko: začetno fazo izjemno hitre porazdelitve in nato fazo hitre eliminacije. V 24 urah po injiciranju se približno 80 % diacetilmorfina izloči z urinom v obliki morfin-3-glukuronida, morfina in 6-monoacetilmorfina. Približno 3 % se izloči v žolč. Razpolovni čas heroina je približno 3 minute, 6-MAM približno 38 minut, konjugiranih metabolitov pa 7,9-8,2 ure. Po intravenski injekciji je največja koncentracija v plazmi dosežena po 1-2 minutah, po 10 minutah pa začne hitro upadati zaradi hitre presnove in odlaganja v tkivih. Razpon koncentracije 6-MAM v urinu po intramuskularni injekciji 3-6 mg heroina je 42-236 ng/ml. Toksični in smrtni odmerki so odvisni od individualne tolerance za morfin. Absolutno smrtni odmerek je 20 mg diacetilmorfina. Obstajajo primeri smrti po zaužitju 10 mg. Plazemska koncentracija morfina po smrtni zastrupitvi je bila od 0,01 do 0,09 mg/l. V eksperimentalnih študijah so pri miših ugotovili smrtne odmerke diacetilmorfina: LD50 podkožno - 261,6 mg/kg, LD50 intravensko - 21,8 mg/kg. V poskusih na psih: LD50 podkožno - 25 mg/kg; pri prašičih LD50 podkožno - 400 mg/kg; pri mačkah LD50 peroralno - 20 mg/kg; pri kuncih LDmin podkožno - 150 mg/kg, LDmin intravensko - 9 mg/kg. Pri ljudeh je LD50 po različnih virih 18-25 mg/kg. Po enkratni uporabi lahko heroin in njegove metabolite v urinu zaznamo 72 ur, pri dolgotrajni uporabi pa do 10 dni. Heroin v plazmi zaznamo 48 ur ne glede na trajanje uporabe.
Farmakodinamika.
Splošno znano je, da se delovanje (terapevtsko in toksično) opioidnih narkotičnih snovi uresničuje ob sodelovanju treh dobro raziskanih "klasičnih" vrst opioidnih receptorjev. Vsak od njih je sestavljen iz sedmih segmentov z amino in karboksilnimi skupinami.
Opioidni receptorji spadajo v družino receptorjev, povezanih z beljakovino G. Aktivacija opioidnih receptorjev povzroči aktivacijo beljakovine Gi. Aktivacija opioidnih receptorjev zavira adenilat ciklazo, zaradi česar se zmanjša količina celičnega cikličnega adenozin monofosfata (cAMP). Elektrofiziološko so potencialno odvisni Ca2+kanali blokirani, K+kanali z notranjo rektifikacijo pa se aktivirajo. Posledično se ob aktivaciji opioidnih receptorjev zmanjša vzdražljivost nevronov. Poleg tega opioidi po mehanizmu proteinske kinaze prispevajo k povečanju koncentracije arahidonske kisline, kar vodi do aktivacije procesov prostih radikalov v celici. S toksikodinamičnega vidika je učinek diacetilmorfina podoben učinku morfija in je posledica vnosa toksičnega sredstva, odmerka in tolerance bolnika.
Lahko pride tudi do sprememb v vzburljivosti nevronov, kar spodbudi presinaptično sproščanje gama-aminomaslene kisline (GABA). Čeprav je GABA zaviralni mediator, je končni učinek odvisen od stanja postsinaptičnih nevronov in od tega, za kateri del živčnega sistema gre. Receptorji tipa kappa-ketociklazocin (korelatorji, OR2receptorji) - se nahajajo predvsem v hrbtenjači, antinoceptivnih centrih možganov in substantia nigra. Ob njihovi stimulaciji se na ravni hrbtenjače razvije analgezija, mioza, poliurija. Za razliko od stimulacije receptorjev μ receptorji κ ne povzročajo depresije dihanja in zaprtja.
Tako morfin kot 6-MAM sta opioidna agonista, ki se vežeta na receptorje v možganih, hrbtenjači in črevesju vseh sesalcev. M-opioidni receptor veže tudi endogene opioidne peptide, kot so beta-endorfin, lizencefalin in metencefalin. Ponavljajoča se uporaba heroina povzroči številne fiziološke spremembe, vključno s povečanjem proizvodnje m-opioidnih receptorjev. Te fiziološke spremembe vodijo do tolerance in odvisnosti. Zato prenehanje uporabe heroina povzroči neprijetne simptome, vključno z bolečino, tesnobo, mišičnimi krči in nespečnostjo - "opiatni odtegnitveni sindrom". Odvisno od uporabe se kaže 4-24 ur po zadnjem odmerku heroina. Morfin se prav tako veže na δ- in κ-opioidne receptorje. Obstajajo tudi dokazi, da se 6-MAM veže na podtip μ-opioidnih receptorjev, ki jih aktivira tudi morfinov metabolit morfin-6β-glukuronid, ne pa tudi sam morfin. Tretji podtip tretjega tipa opioidov je receptor mu-3, ki je lahko skupen tudi drugim morfinskim monoestrom s šestimi položaji.
Klinična predstavitev zastrupitve z opiati in neželeni učinki.
Glede na fizikalne lastnosti je heroin običajno trdna kristalinična snov ali snov v trdnem prahu, medtem ko je čisti heroin bel kristalinični prah. Neobdelan izdelek je grenak, sivorjav prah v obliki majhnih kristalov z neprijetnim vonjem. Zaradi acetilacije, povezane z zamenjavo hidrofilnih hidroksilnih skupin z bolj hidrofobnimi acetilnimi skupinami, je heroin manj topen v vodi kot morfin, vendar je zelo topen v lipofilnih topilih. Tališče te snovi je približno 170 stopinj Celzija. Najpogostejši dodatek heroinu je noskapin. V "čisti" snovi število nečistoč običajno ne presega 0,5 %, najpogosteje pa vsebuje acetilkodein in 6-acetilmorfin.
Rjavi heroin ali "osnovni" heroin je rezultat prve stopnje čiščenja diacetilmorfina. Gori pri nižji temperaturi, ima neprijeten vonj in se najpogosteje uporablja s kajenjem (inhalacijski način uporabe).
Beli heroin ali "diamorfinijev hidroklorid" je rezultat čiščenja z estrom, klorovodikovo kislino itd. običajno se raztopi v vodi in vbrizga; ima visoko tališče.
Črni heroin v obliki črne smole (črni katran, mehiška rjava, blato) je temna, lepljiva viskozna snov, ki izvira iz Mehike. Nastane zaradi nepopolne acetilacije morfina. Ta oblika zaradi velikega tveganja ni priporočljiva za intravensko uporabo.
"Kontinentalne" vrste heroina so razvrščene po naslednjem načelu. Snov iz jugozahodne Azije: barva prahu je različna, od bež (pogosto) do temno rjave; prah vsebuje majhne vključke mehkih agregatov, ki se ob rahlem pritisku drobijo, in ima značilen vonj po opiju. heroin z Bližnjega vzhoda: fin prah z zelo majhno količino "bež" agregatov, običajno vsebuje dodatke, kot so prokain, acetilkodein, papaverin, kofein. Heroin jugovzhodne Azije: večinoma je sestavljen iz trdnih zrnc premera 1-5 mm, ki se pri stiskanju ne drobijo, in majhne količine prahu. Barva zrnc je običajno siva, obstaja pa tudi heroin s temno rjavimi in redkeje z rožnatimi ali rdečimi zrnci (Penang Pink).
Farmakokinetika.
Glavne učinke diacetylmorphina določajo njegovi agonistični metaboliti: 6 monoacetilmorfin (6-MAM), morfin (MOR) in morfin6glukuronid (M6G). Hitrost in mehanizmi učinkovanja diacetilmorfina so odvisni od načinov njegovega dajanja, tako da pri peroralni uporabi heroin z deacetilacijo dokaj hitro doživi biotransformacijo in ga zaznamo 3-5 minut po dajanju, medtem ko pri intravenski uporabi diacetilmorfin ne preide prve stopnje (zaradi acetilnih skupin je bolj lipofilen kot morfin) in takoj vstopi v možgane skozi krvno-možgansko pregrado. V možganih se diacetilmorfin deacetilira v neaktivni 3-monoacetilmorfin in aktivni 6-monoacetilmorfin (6 MA), nato pa v morfin. Tako morfin kot 6-monoacetilmorfin sta opioidna agonista, ki se vežeta na receptorje v skoraj vseh delih možganov, prisotna pa sta tudi v hrbtenjači in črevesju. Nastali metabolit morfin-3-glukuronid ne deluje na opioidne receptorje, vendar ima lahko pri dolgotrajni zlorabi nevrotoksičen učinek. V možganih se spremeni predvsem v 6-monoacetilmorfin in morfin (ter v manjši meri v morfin-6-glukuronid in morfin-3-glukuronid). Ko je v možganih, se različno deacetilira v neaktivni 3-monoacetilmorfin in aktivni 6-monoacetilmorfin (6-MAM) ter v morfin, ki se veže na m-opioidne receptorje. To povzroča evforične, analgetične in anksiolitične učinke. Heroin sam izkazuje razmeroma majhno afiniteto do μ-receptorja. Analgetični učinek je posledica aktivacije receptorja μ. Receptor, vezan na beljakovino G, posredno hiperpolarizira nevron, kar zmanjša sproščanje nociceptivnih nevrotransmiterjev in posledično povzroči analgezijo in večjo toleranco za bolečino.
Zaradi manjše polarnosti ter visoke topnosti v lipidih in membranah je absorpcija in premagovanje krvno-možganske pregrade veliko hitrejše kot pri morfinu. Pri intravenskem dajanju se po kritičnem povečanju koncentracije diacetilmorfina v krvi znatno zmanjša, po 45 minutah pa je mogoče, da zdravila ne zaznamo. Zmanjševanje koncentracije diacetylmorphina v plazmi ima dvofazno dinamiko: začetno fazo izjemno hitre porazdelitve in nato fazo hitre eliminacije. V 24 urah po injiciranju se približno 80 % diacetilmorfina izloči z urinom v obliki morfin-3-glukuronida, morfina in 6-monoacetilmorfina. Približno 3 % se izloči v žolč. Razpolovni čas heroina je približno 3 minute, 6-MAM približno 38 minut, konjugiranih metabolitov pa 7,9-8,2 ure. Po intravenski injekciji je največja koncentracija v plazmi dosežena po 1-2 minutah, po 10 minutah pa začne hitro upadati zaradi hitre presnove in odlaganja v tkivih. Razpon koncentracije 6-MAM v urinu po intramuskularni injekciji 3-6 mg heroina je 42-236 ng/ml. Toksični in smrtni odmerki so odvisni od individualne tolerance za morfin. Absolutno smrtni odmerek je 20 mg diacetilmorfina. Obstajajo primeri smrti po zaužitju 10 mg. Plazemska koncentracija morfina po smrtni zastrupitvi je bila od 0,01 do 0,09 mg/l. V eksperimentalnih študijah so pri miših ugotovili smrtne odmerke diacetilmorfina: LD50 podkožno - 261,6 mg/kg, LD50 intravensko - 21,8 mg/kg. V poskusih na psih: LD50 podkožno - 25 mg/kg; pri prašičih LD50 podkožno - 400 mg/kg; pri mačkah LD50 peroralno - 20 mg/kg; pri kuncih LDmin podkožno - 150 mg/kg, LDmin intravensko - 9 mg/kg. Pri ljudeh je LD50 po različnih virih 18-25 mg/kg. Po enkratni uporabi lahko heroin in njegove metabolite v urinu zaznamo 72 ur, pri dolgotrajni uporabi pa do 10 dni. Heroin v plazmi zaznamo 48 ur ne glede na trajanje uporabe.
Farmakodinamika.
Splošno znano je, da se delovanje (terapevtsko in toksično) opioidnih narkotičnih snovi uresničuje ob sodelovanju treh dobro raziskanih "klasičnih" vrst opioidnih receptorjev. Vsak od njih je sestavljen iz sedmih segmentov z amino in karboksilnimi skupinami.
Opioidni receptorji spadajo v družino receptorjev, povezanih z beljakovino G. Aktivacija opioidnih receptorjev povzroči aktivacijo beljakovine Gi. Aktivacija opioidnih receptorjev zavira adenilat ciklazo, zaradi česar se zmanjša količina celičnega cikličnega adenozin monofosfata (cAMP). Elektrofiziološko so potencialno odvisni Ca2+kanali blokirani, K+kanali z notranjo rektifikacijo pa se aktivirajo. Posledično se ob aktivaciji opioidnih receptorjev zmanjša vzdražljivost nevronov. Poleg tega opioidi po mehanizmu proteinske kinaze prispevajo k povečanju koncentracije arahidonske kisline, kar vodi do aktivacije procesov prostih radikalov v celici. S toksikodinamičnega vidika je učinek diacetilmorfina podoben učinku morfija in je posledica vnosa toksičnega sredstva, odmerka in tolerance bolnika.
Lahko pride tudi do sprememb v vzburljivosti nevronov, kar spodbudi presinaptično sproščanje gama-aminomaslene kisline (GABA). Čeprav je GABA zaviralni mediator, je končni učinek odvisen od stanja postsinaptičnih nevronov in od tega, za kateri del živčnega sistema gre. Receptorji tipa kappa-ketociklazocin (korelatorji, OR2receptorji) - se nahajajo predvsem v hrbtenjači, antinoceptivnih centrih možganov in substantia nigra. Ob njihovi stimulaciji se na ravni hrbtenjače razvije analgezija, mioza, poliurija. Za razliko od stimulacije receptorjev μ receptorji κ ne povzročajo depresije dihanja in zaprtja.
Tako morfin kot 6-MAM sta opioidna agonista, ki se vežeta na receptorje v možganih, hrbtenjači in črevesju vseh sesalcev. M-opioidni receptor veže tudi endogene opioidne peptide, kot so beta-endorfin, lizencefalin in metencefalin. Ponavljajoča se uporaba heroina povzroči številne fiziološke spremembe, vključno s povečanjem proizvodnje m-opioidnih receptorjev. Te fiziološke spremembe vodijo do tolerance in odvisnosti. Zato prenehanje uporabe heroina povzroči neprijetne simptome, vključno z bolečino, tesnobo, mišičnimi krči in nespečnostjo - "opiatni odtegnitveni sindrom". Odvisno od uporabe se kaže 4-24 ur po zadnjem odmerku heroina. Morfin se prav tako veže na δ- in κ-opioidne receptorje. Obstajajo tudi dokazi, da se 6-MAM veže na podtip μ-opioidnih receptorjev, ki jih aktivira tudi morfinov metabolit morfin-6β-glukuronid, ne pa tudi sam morfin. Tretji podtip tretjega tipa opioidov je receptor mu-3, ki je lahko skupen tudi drugim morfinskim monoestrom s šestimi položaji.
Klinična predstavitev zastrupitve z opiati in neželeni učinki.
- Huda sedacija - značilen učinek "nodding off", ko glava pade, oči se zaprejo in uporabnik nenadzorovano pade v takojšnjo nezavest (kot sinkopa med stojo).
- Močna evforija - zelo izrazita in intenzivna.
- Analgetični učinek - različne stopnje resnosti, običajno so glede na različne lestvice za ocenjevanje bolečinskega sindroma kazalniki srednje visoki ali visoki.
- Depresija dihanja - zmanjšanje pogostosti dihalnih gibov do popolnega zastoja dihanja. Tako imenovana depresija dihanja, ki jo povzročajo opioidi, povezana z zmanjšanjem centralnega odziva na CO2, vodi v hipoventilacijo, povečanje delnega tlaka ogljikovega dioksida v arterijski krvi. Posledica je depresija zavesti, ki povzroči zadušitev, in zmanjšanje tonusa dihalnih poti.
- Zatiranje apetita in libida.
- Zmanjšanje srčnega utripa in krvnega tlaka.
- Vztrajno zoženje zenice.
- Slabost in bruhanje - pri velikih odmerkih lahko ob odsotnosti zavesti pride do aspiracijskih zapletov, povezanih z zamašitvijo dihalnih poti z bruhanjem, in posledično do smrti.
- Učinek "dvojnega vida" - pri velikih odmerkih se zaradi motene akomodacije pojavi nenadzorovano "ostrenje-razostritev" vida.
- Učinek "notranjih halucinacij" - zaznavanje vizualnih halucinacij, ki se pojavljajo izključno v namišljenem okolju, ki jih običajno lahko vidimo le z zaprtimi očmi, podobno kot tiste, ki se pojavljajo v sanjah.
- Zmanjšanje aktivnosti bazalnih presnovnih procesov in telesne temperature.
- Stimulacija sproščanja antidiuretičnega hormona, zmanjšanje proizvodnje primarnega urina v ledvičnem sistemu.
- Zaviranje izločanja želodčno-črevesnega trakta.
- Pri velikih odmerkih se zaradi specifičnega draženja kemoreceptorjev prebavil izenačita slabost in dejanje bruhanja.
- Povečanje tonusa mehurja, sfinktra Oddi/Lutkens/Mirizzi, sfinktrov danke in vseh delov debelega črevesa. Povečanje tonusa gladkih mišic, povečanje reaktivnosti bronhijev, povečanje izločanja sluzaste komponente bronhijev, povečanje procesov izločanja bronhialnih žlez.
- Zatiranje bazalne sekrecije z zmanjšanjem prehoda črevesne vsebine s povečanjem absorpcije tekočine, kar običajno privede do zaprtja ali dinamične obstrukcije/koprostaze tankega črevesa.
- Dispeptične motnje, sindrom funkcionalne dispepsije, suha sluznica nosno-žrelnega področja, oči. Povečanje prenosa toplote z ohranjanjem proizvodnje toplote.
Razvoj pljučne hipertenzije pomembno prispeva k respiratorni insuficienci, kar vodi v poslabšanje hipoksije, razvoj srčne aritmije (atrijske fibrilacije), funkcionalno dihalno odpoved in poškodbo pljuč. Pri dolgotrajni izpostavljenosti strupu se v nekaterih primerih razvije hipostatična ali aspiracijska pljučnica. Poleg centralnih mehanizmov razvoja akutne dihalne odpovedi se lahko vključijo tudi pljučne poškodbe v obliki nekardiogenega pljučnega edema. To je več mehanizmov njegove patogeneze: anafilaktična reakcija, bronhospazem, arterijska hipoksemija, povečana prepustnost kapilar in intersticijski edem. Nemogoče je izključiti prisotnost neposrednega toksičnega učinka diacetilmorfina in njegove aplikacije na pljučno tkivo. Glavni dejavniki tveganja za depresijo dihanja, ki jo povzročajo opioidi, so: ženski spol, prisotnost sindroma apneje v spanju, debelost, kronične bolezni ledvičnega parenhima, kronične bolezni pljučnega in bronhialnega parenhima, polimorfizem encimov CYP450.
Druge oblike poškodb sistemov za podporo življenja pri akutni zastrupitvi z diacetilnim morfinom vključujejo motnje srčno-žilnega sistema, ki se klinično kažejo v razvoju arterijske hipotenzije. Srčni zastoj je praviloma sekundarne narave in nastane zaradi napredovanja hipoksije ali zaradi hiperkaliemije.
Učinki na prebavila so povezani z učinkom diacetilomorfina na μ in σ-receptorje. Zmanjša se peristaltika prebavil, poslabša se prebavni refluks, zmanjša se izločanje žolča, pankreatičnih in črevesnih izločkov. Zastoj želodca lahko traja do 12 ur. Povečanje tonusa Oddijevega sfinktra povzroči povečanje tlaka v žolčevodu do ravni tlaka v črevesju. Najbolj tipična simptoma sta slabost in bruhanje, ki lahko privedeta do zapletov zaradi aspiracije. Pri osebah s kroničnim uživanjem drog je opisano zaprtje, ki včasih privede do obstrukcije.
Najpogosteje je pri akutni hudi zastrupitvi z opiati hipoksija kompleksne narave, za katero so značilne motnje skoraj vseh členov prenosa kisika. Tako je najpogostejša in najhujša manifestacija akutne zastrupitve z opiati razvoj mešane hipoksije, ki jo povzročajo hipoksična hipoksija zaradi motenj dihanja, cirkulacijska hipoksija kot posledica motenj splošne in regionalne prekrvavitve ter mikrocirkulacije, hemična in sekundarna hipoksija tkiva. Končno je hipoksija vodilni dejavnik različnih presnovnih motenj, ki se kažejo na celični, subcelični in molekularni ravni.
Načini uporabe in odmerki.
Druge oblike poškodb sistemov za podporo življenja pri akutni zastrupitvi z diacetilnim morfinom vključujejo motnje srčno-žilnega sistema, ki se klinično kažejo v razvoju arterijske hipotenzije. Srčni zastoj je praviloma sekundarne narave in nastane zaradi napredovanja hipoksije ali zaradi hiperkaliemije.
Učinki na prebavila so povezani z učinkom diacetilomorfina na μ in σ-receptorje. Zmanjša se peristaltika prebavil, poslabša se prebavni refluks, zmanjša se izločanje žolča, pankreatičnih in črevesnih izločkov. Zastoj želodca lahko traja do 12 ur. Povečanje tonusa Oddijevega sfinktra povzroči povečanje tlaka v žolčevodu do ravni tlaka v črevesju. Najbolj tipična simptoma sta slabost in bruhanje, ki lahko privedeta do zapletov zaradi aspiracije. Pri osebah s kroničnim uživanjem drog je opisano zaprtje, ki včasih privede do obstrukcije.
Najpogosteje je pri akutni hudi zastrupitvi z opiati hipoksija kompleksne narave, za katero so značilne motnje skoraj vseh členov prenosa kisika. Tako je najpogostejša in najhujša manifestacija akutne zastrupitve z opiati razvoj mešane hipoksije, ki jo povzročajo hipoksična hipoksija zaradi motenj dihanja, cirkulacijska hipoksija kot posledica motenj splošne in regionalne prekrvavitve ter mikrocirkulacije, hemična in sekundarna hipoksija tkiva. Končno je hipoksija vodilni dejavnik različnih presnovnih motenj, ki se kažejo na celični, subcelični in molekularni ravni.
Načini uporabe in odmerki.
- Peroralna uporaba heroina je najmanj priljubljena zaradi nezadostnega "high", v nasprotju z intravenskimi in intranazalnimi metodami, kar je posledica presnove heroina. Peroralno dajanje običajno vključuje uporabo želatinskih kapsul ali "bombic". Enkratni nizek peroralni odmerek je 5 mg, srednji - 15 mg, visoki - 25 mg.
- Intranazalno dajanje vključuje presnovo "first pass", učinek nastopi dovolj hitro, vendar je trajanje delovanja krajše v primerjavi s peroralnim dajanjem. Majhen odmerek heroina pri intranazalni uporabi - 0,09-0,12 mg/kg; srednji - 0,235-0,325 mg/kg; velik - več kot 0,420 mg/kg. Učinki se pokažejo v 60 sekundah, trajanje delovanja je 3-7 ur.
- Intravensko dajanje je priporočljivo le po temeljitem čiščenju snovi in visoki kakovosti heroina (HQ). Majhen odmerek - 0,015-0,09 mg/kg. Srednji odmerek - 0,09-0,15 mg/kg; visoki odmerek - več kot 0,15 mg/kg. Učinki se pokažejo takoj; trajanje delovanja je 4 do 5 ur.
- Kajenje heroina je redek način jemanja, gre za uparjanje in vdihavanje nastalih hlapov, ne pa za kurjenje in vdihavanje dima. Slengovski izraz za to je "lovljenje zmaja". Odmerki se gibljejo od 2 mg (ki velja za majhen odmerek) do 25 mg (ki velja za velik odmerek). Učinki se zaradi visoke stopnje absorpcije v pljučih pokažejo takoj, trajanje pa je 3 ure.
- Drug redek način dajanja je uporaba rektalnih ali vaginalnih svečk, ki običajno vključuje brizgo in druge vpojne elemente (bombažne blazinice, gazirane povoje, namočene v raztopino, itd.).
Posebna navodila, medsebojno delovanje z drugimi psihoaktivnimi snovmi.
Skupna uporaba heroina (kot tudi drugih agonistov opioidnih receptorjev) s psihostimulansi v majhnih odmerkih ne povzroča kritičnih stanj, če se najprej uporabijo opiati. Vendar pa z vsakim naslednjim povečanjem odmerka pride do nesorazmerne ishemije miokarda zaradi nastalega vazospazma z refleksno bradikardijo (kar pa je popolna dekompenzacija srca), kar lahko privede do negativnih kardiovaskularnih dogodkov do motnje atrioventrikularne prevodnosti in akutnega koronarnega sindroma.
Kombinacija heroina in alkohola je nevarna. Tako obe snovi potencirata negativne učinke (predvsem sedativne, emetične, ataksične), kar lahko sčasoma privede do resnih posledic, od prehodnih motenj zavesti (do kome), ki se končajo s smrtnim izidom zaradi zapore dihalnih poti z bruhanjem ali zastoja dihanja centralne geneze.
Najnevarnejše kombinacije heroina so poleg alkohola kombinacije z GHB, GBL, ketaminom, tramadolom in MXE zaradi povečanega depresivnega učinka na osrednji živčni sistem ter povečanega tveganja za motnje prevodnosti srca, tlačno preobremenitev srca, hiperkapnijo in sindrom dihalne stiske. Kar zadeva benzodiazepine in nevroleptike, pri uporabi skupaj s heroinom poleg velikega tveganja za motnje zavesti obstaja nevarnost prekomernega miotičnega učinka ter sedativnih in analgetičnih učinkov. Opisanih je tudi več primerov mioklonusa. Pri uporabi heroina z dopo je možno zmanjšanje analgetičnega učinka. Pri uporabi s ketaminom sta lahko prisotna depresivni učinek heroina na dihalni center in sedacija do kome ali stopnje 3, anestezija brez stopnje vzburjenja. Ketoprofen in drugi nesteroidni protivnetni zdravili iz te skupine zmanjšajo depresijo dihanja, ki jo povzroči delovanje heroina.
Zaviralci MAO in fenotiazinski derivati povzročajo negativne kardiovaskularne zaplete. Povečajo se analgetični in hipotenzivni učinki, poveča se tveganje za depresijo dihanja do popolnega zastoja dihanja. Induktorji mikrosomalne oksidacije med sistemsko uporabo (vključno z barbiturati in karbamazepinom) zmanjšujejo analgetični učinek heroina, povzročajo pa tudi razvoj navzkrižne tolerance.
Antagonisti receptorjev NK1 trenutno predstavljajo novo generacijo antiemetikov, ki se lahko namesto metoklopramida uporabljajo za zdravljenje in preprečevanje slabosti in bruhanja pri uporabi heroina. Kombinacije antiemetikov so lahko učinkovitejše od monoterapije. Priporočljivo je preprečevanje bruhanja s kombinacijo antagonista receptorjev 5HT3 in deksametazona. Pri dolgotrajni uporabi heroina se razvijejo predvsem naslednji osrednji zapleti: toleranca, nevrotoksičnost in z opioidi povzročena hiperalgezija. Posebna klinična predstavitev vključuje hiperalgezijo, mioklonus, alodinijo in tranzitorno ali trajno zmedenost ter je indikacija za preventivno farmakološko zdravljenje.
Klasična predstavitev prevelikega odmerka opiatov (brez upoštevanja resnosti in stopenj).
1. Motnja zavesti (katerakoli stopnja omamljenosti ali koma).Skupna uporaba heroina (kot tudi drugih agonistov opioidnih receptorjev) s psihostimulansi v majhnih odmerkih ne povzroča kritičnih stanj, če se najprej uporabijo opiati. Vendar pa z vsakim naslednjim povečanjem odmerka pride do nesorazmerne ishemije miokarda zaradi nastalega vazospazma z refleksno bradikardijo (kar pa je popolna dekompenzacija srca), kar lahko privede do negativnih kardiovaskularnih dogodkov do motnje atrioventrikularne prevodnosti in akutnega koronarnega sindroma.
Kombinacija heroina in alkohola je nevarna. Tako obe snovi potencirata negativne učinke (predvsem sedativne, emetične, ataksične), kar lahko sčasoma privede do resnih posledic, od prehodnih motenj zavesti (do kome), ki se končajo s smrtnim izidom zaradi zapore dihalnih poti z bruhanjem ali zastoja dihanja centralne geneze.
Najnevarnejše kombinacije heroina so poleg alkohola kombinacije z GHB, GBL, ketaminom, tramadolom in MXE zaradi povečanega depresivnega učinka na osrednji živčni sistem ter povečanega tveganja za motnje prevodnosti srca, tlačno preobremenitev srca, hiperkapnijo in sindrom dihalne stiske. Kar zadeva benzodiazepine in nevroleptike, pri uporabi skupaj s heroinom poleg velikega tveganja za motnje zavesti obstaja nevarnost prekomernega miotičnega učinka ter sedativnih in analgetičnih učinkov. Opisanih je tudi več primerov mioklonusa. Pri uporabi heroina z dopo je možno zmanjšanje analgetičnega učinka. Pri uporabi s ketaminom sta lahko prisotna depresivni učinek heroina na dihalni center in sedacija do kome ali stopnje 3, anestezija brez stopnje vzburjenja. Ketoprofen in drugi nesteroidni protivnetni zdravili iz te skupine zmanjšajo depresijo dihanja, ki jo povzroči delovanje heroina.
Zaviralci MAO in fenotiazinski derivati povzročajo negativne kardiovaskularne zaplete. Povečajo se analgetični in hipotenzivni učinki, poveča se tveganje za depresijo dihanja do popolnega zastoja dihanja. Induktorji mikrosomalne oksidacije med sistemsko uporabo (vključno z barbiturati in karbamazepinom) zmanjšujejo analgetični učinek heroina, povzročajo pa tudi razvoj navzkrižne tolerance.
Antagonisti receptorjev NK1 trenutno predstavljajo novo generacijo antiemetikov, ki se lahko namesto metoklopramida uporabljajo za zdravljenje in preprečevanje slabosti in bruhanja pri uporabi heroina. Kombinacije antiemetikov so lahko učinkovitejše od monoterapije. Priporočljivo je preprečevanje bruhanja s kombinacijo antagonista receptorjev 5HT3 in deksametazona. Pri dolgotrajni uporabi heroina se razvijejo predvsem naslednji osrednji zapleti: toleranca, nevrotoksičnost in z opioidi povzročena hiperalgezija. Posebna klinična predstavitev vključuje hiperalgezijo, mioklonus, alodinijo in tranzitorno ali trajno zmedenost ter je indikacija za preventivno farmakološko zdravljenje.
Klasična predstavitev prevelikega odmerka opiatov (brez upoštevanja resnosti in stopenj).
2. Prekomerno zoženje zenic (vztrajna mioza), zmanjšanje njihovega odziva na svetlobo, ptoza, nistagmus in konvergenčna insuficienca.
3. Mišična hipotenzija in zmanjšanje tetivnega refleksa (včasih se lahko pojavi mišični hipertonus).
4. Zmanjšanje ali odsotnost občutljivosti za bolečino.
5. Zmanjšanje frekvence dihalnih gibov na 12-10 na minuto ali zastoj dihanja.
Algoritem prve pomoči pri prevelikem odmerjanju:
1. Če je oseba nezavestna ali ima moteno zavest na kateri koli stopnji, pokličite reševalce (911) ali še eno osebo na pomoč.
2. Če oseba ne diha, je nezavestna in nima pulza, je treba obvezno očistiti ustno votlino tujkov (odstraniti umetne zobe, zobe, sluz, bruhanje) in začeti ukrepe oživljanja s posredno masažo srca in umetnim dihanjem v skladu s higienskimi pravili.
3. Če je na voljo nalokson, vbrizgajte 2 mg intranazalno ali 0,4 mg intramuskularno. Po dveh minutah morate ponoviti dajanje odmerka 0,4 mg, dokler se ne pojavi učinek. Če se oseba kakor koli odzove na dražljaje - izvedite intenzivno stimulacijo zavesti in dihanja (do bolečinskega draženja). Hkrati morate spremljati stanje osebe.
4. Izvedite algoritem pred prihodom reševalcev.
Podrobnejše informacije o prevelikem odmerku opiatov in prvi pomo~i bodo v posebnem ~lanku.
Last edited by a moderator:
