Heroín - je polosyntetický agonista opioidných receptorov. Iné názvy: acetylmorfín; 3,6-diacetylmorfín; H, dope, smack, junk, brown, boy.
Fyzikálne a chemické vlastnosti.
2. Nadmerné zúženie zreníc (pretrvávajúca mióza), zníženie ich reakcie na svetlo, ptóza, nystagmus a konvergenčná insuficiencia.
3. Svalová hypotenzia a zníženie šľachového reflexu (niekedy môže byť prítomný svalový hypertonus).
4. Zníženie alebo absencia citlivosti na bolesť.
5. Zníženie frekvencie dýchacích pohybov na 12 - 10 za minútu alebo zastavenie dýchania.
Algoritmus prvej pomoci pri predávkovaní:
1. Ak je osoba v bezvedomí alebo má poruchu vedomia v akomkoľvek štádiu, zavolajte záchranárov (911) alebo ešte jednu osobu na pomoc.
2. Ak osoba nedýcha, je v bezvedomí a nemá pulz, je povinné vyčistiť ústnu dutinu od cudzích telies (odstrániť umelé zuby, zuby, hlieny, zvratky) a začať resuscitačné opatrenia s nepriamou masážou srdca a umelým dýchaním v súlade s hygienickými pravidlami.
3. Ak je k dispozícii naloxón, aplikujte 2 mg intranazálne alebo 0,4 mg intramuskulárne. Po dvoch minútach treba podanie dávky 0,4 mg opakovať, kým sa nedostaví účinok. Ak osoba reaguje na podnety akýmkoľvek spôsobom - vykonajte intenzívnu stimuláciu vedomia a dýchania (až po podráždenie bolesti). Zároveň by ste mali sledovať stav osoby.
4. Algoritmus realizujte pred príchodom záchranárov.
Podrobnejšie informácie o predávkovaní opiátmi a prvej pomoci budú v samostatnom článku.
Fyzikálne a chemické vlastnosti.
Molekula diacetylmorfínu obsahuje polycyklické jadro, ktoré pozostáva z troch benzénových kruhov spojených do tvaru "cik-cak" - fenantrénového kruhu. K nemu je pripojený štvrtý kruh obsahujúci dusík, ktorý sa nazýva morfinan. Heroín, podobne ako iné morfinány, má medzi dvoma svojimi kruhmi esterový mostík, ktorý spája R4 a R5 prostredníctvom kyslíkovej skupiny. Heroín má dve (CH3COO-) acetátové skupiny pripojené k R3 a R6 a metylovú skupinu pripojenú k atómu dusíka na R17. Na tom istom kruhu je dvojitá väzba.
Podľa fyzikálnych vlastností je heroín zvyčajne pevná kryštalická alebo pevná prášková látka, pričom čistý heroín je biely kryštalický prášok. Neupravený produkt je horký, sivohnedý prášok vo forme malých kryštálikov s nepríjemným zápachom. Acetylácia spojená so substitúciou hydrofilných hydroxylových skupín za hydrofóbnejšie acetylové skupiny spôsobuje, že heroín je menej rozpustný vo vode ako morfín, ale vysoko rozpustný v lipofilných rozpúšťadlách. Teplota topenia tejto látky je približne 170 stupňov Celzia. Najbežnejšou prísadou heroínu je noskapín. V "čistej" látke počet nečistôt zvyčajne nepresahuje 0,5 % a najčastejšie obsahuje acetylkodeín a 6-acetylmorfín.
Hnedý heroín alebo "základný" heroín je výsledkom prvého stupňa čistenia diacetylmorfínu. Horí pri nižšej teplote, má nepríjemný zápach a najčastejšie sa užíva fajčením (inhalačný spôsob užívania).
Biely heroín alebo "hydrochlorid diamorfínu" je výsledkom čistenia esterom, kyselinou chlorovodíkovou atď. zvyčajne sa rozpúšťa vo vode a injekčne sa podáva; má vysoký bod topenia.
Čierny heroín vo forme čiernej živice (čierny decht, mexický hnedý, bahno) je tmavá, lepkavá viskózna látka, pochádzajúca z Mexika. Je výsledkom neúplnej acetylácie morfínu. Táto forma sa neodporúča na intravenózne použitie z dôvodu vysokého rizika.
"Kontinentálne" druhy heroínu sa klasifikujú podľa nasledujúceho princípu. Látka z juhozápadnej Ázie: farba prášku je premenlivá od béžovej (často) až po tmavohnedú; prášok obsahuje malé inklúzie mäkkých agregátov, ktoré sa pri ľahkom stlačení rozpadajú, a má charakteristický opiový zápach. Heroín zo Stredného východu: jemný prášok s veľmi malým množstvom "béžových" agregátov, zvyčajne obsahuje prísady ako prokaín, acetylkodeín, papaverín, kofeín. Heroín juhovýchodnej Ázie: pozostáva najmä z pevných granúl s priemerom 1 - 5 mm, ktoré sa po stlačení nedrobia, a malého množstva prášku. Farba granúl je zvyčajne sivá, ale existuje aj heroín s tmavohnedými a menej často s ružovými alebo červenými (Penang Pink) granulami.
Farmakokinetika.
Hlavné účinky diacetylmorfínu sú podmienené jeho agonistickými metabolitmi: 6 monoacetylmorfínom(6-MAM), morfínom (MOR) a morfín6glukuronidom (M6G). Rýchlosť a mechanizmy účinku diacetylmorfínu závisia od spôsobov jeho podania, takže pri perorálnom podaní heroín podlieha pomerne rýchlej biotransformácii prostredníctvom deacetylácie a je zistený 3 - 5 minút po podaní, zatiaľ čo pri intravenóznom použití diacetylmorfín neprechádza prvým stupňom (acetylové skupiny ho robia lipofilnejším ako morfín) a okamžite sa dostáva do mozgu cez hematoencefalickú bariéru. V mozgu sa diacetylmorfín deacetyluje na neaktívny 3-monoacetylmorfín a aktívny 6-monoacetylmorfín (6 MA) a potom na morfín. Morfín aj 6-monoacetylmorfín sú opioidné agonisty, ktoré sa viažu na receptory nachádzajúce sa takmer vo všetkých častiach mozgu a sú prítomné aj v mieche a v črevách. Výsledný metabolit morfín-3-glukuronid nepôsobí na opioidné receptory, ale pri dlhodobom zneužívaní môže mať neurotoxický účinok. V mozgu sa mení najmä na 6-monoacetylmorfín a morfín (a v malej miere na morfín-6-glukuronid a morfín-3-glukuronid). Po vstupe do mozgu sa deacetyluje rôzne na neaktívny 3-monoacetylmorfín a aktívny 6-monoacetylmorfín (6-MAM) a na morfín, ktorý sa viaže na m-opioidné receptory. To vedie k euforickým, analgetickým a anxiolytickým účinkom. Samotný heroín vykazuje relatívne nízku afinitu k μ-receptoru. Analgetický účinok je výsledkom aktivácie μ-receptorov. G-proteínom viazaný receptor nepriamo hyperpolarizuje neurón, čím znižuje uvoľňovanie nociceptívnych neurotransmiterov a následne spôsobuje analgéziu a zvýšenú toleranciu bolesti.
Vzhľadom na nižšiu polaritu a vysokú rozpustnosť v lipidoch a membránach je akt absorpcie a prekonania hematoencefalickej bariéry oveľa rýchlejší ako u morfínu. Pri intravenóznom podaní po kritickom zvýšení koncentrácie diacetylmorfínu v krvi dochádza k jej výraznému poklesu a po 45 minútach je možné, že liečivo nebude zistené. Pokles koncentrácie diacetylmorfínu v plazme má dvojfázovú dynamiku: počiatočnú fázu ultrarýchlej distribúcie a potom fázu rýchlej eliminácie. Za 24 hodín po injekcii sa približne 80 % diacetylmorfínu vylúči močom vo forme morfín-3-glukuronidu, morfínu a 6-monoacetylmorfínu. Približne 3 % sa vylučujú do žlče. Polčas rozpadu heroínu je približne 3 minúty, 6-MAM - približne 38 minút, konjugovaných metabolitov - 7,9-8,2 hodiny. Po intravenóznom podaní sa maximálna koncentrácia v plazme dosiahne po 1 - 2 minútach a po 10 minútach začne rýchlo klesať v dôsledku rýchleho metabolizmu a ukladania v tkanive. Rozsah koncentrácie 6-MAM v moči po intramuskulárnej injekcii 3-6 mg heroínu je 42-236 ng/ml. Toxické a letálne dávky závisia od individuálnej tolerancie morfínu. Absolútne letálna dávka je 20 mg diacetylmorfínu. Existujú prípady úmrtia po užití 10 mg. Plazmatická koncentrácia morfínu po letálnej intoxikácii sa pohybovala od 0,01 do 0,09 mg/l. V experimentálnych štúdiách sa zistili letálne dávky diacetylmorfínu u myší: LD50 subkutánne - 261,6 mg/kg, LD50 intravenózne - 21,8 mg/kg. Pri pokusoch na psoch: LD50 subkutánne - 25 mg/kg; na ošípaných LD50 subkutánne - 400 mg/kg; na mačkách LD50 perorálne - 20 mg/kg; na králikoch LDmin subkutánne - 150 mg/kg, LDmin intravenózne - 9 mg/kg. U ľudí je LD50 podľa rôznych zdrojov 18 - 25 mg/kg. Po jednorazovom užití sa heroín a jeho metabolity dajú zistiť v moči za 72 hodín, pri dlhodobom užívaní až za 10 dní. V plazme sa heroín deteguje 48 hodín bez ohľadu na dĺžku užívania.
Farmakodynamika.
Je všeobecne známe, že účinok (terapeutický a toxický) opioidných omamných látok sa realizuje za účasti troch dobre preskúmaných "klasických" typov opioidných receptorov. Každý z nich sa skladá zo siedmich segmentov s aminoskupinami a karboxylovými skupinami.
Opioidné receptory patria do rodiny receptorov spojených s G proteínom. Aktivácia opioidných receptorov vedie k aktivácii Gi proteínu. Aktivácia opioidných receptorov inhibuje adenylátcyklázu, v dôsledku čoho sa znižuje množstvo bunkového cyklického adenozínmonofosfátu (cAMP). Elektrofyziologicky sa blokujú potenciálne závislé Ca2+ kanály a aktivujú sa K+ kanály s vnútornou rektifikáciou. V dôsledku toho sa pri aktivácii opioidných receptorov znižuje excitabilita neurónov. Okrem toho opioidy prispievajú k zvýšeniu koncentrácie kyseliny arachidónovej mechanizmom proteínkinázy, čo vedie k aktivácii voľných radikálových procesov v bunke. Z toxikodynamického hľadiska je účinok diacetylmorfínu podobný účinku morfínu a je spôsobený príjmom toxickej látky, dávkou a toleranciou pacienta.
Môže dôjsť aj k zmenám excitability neurónov, stimulácii presynaptického uvoľňovania kyseliny gama-aminomaslovej (GABA). Hoci GABA je inhibičný mediátor, konečný účinok závisí od stavu postsynaptických neurónov a od toho, o ktorú časť nervového systému ide. Receptory kappa-ketocyklazocínového typu (korelátory, OR2receptory) - sa nachádzajú najmä v mieche, antinoceptívnych centrách mozgu a substantia nigra. Pri ich stimulácii vzniká analgézia na úrovni miechy, mióza, polyúria. Na rozdiel od stimulácie μ-receptorov, κ-receptory nespôsobujú útlm dýchania a zápchu.
Morfín aj 6-MAM sú opioidné agonisty, ktoré sa viažu na receptory mozgu, miechy a čriev všetkých cicavcov. M-opioidný receptor viaže aj endogénne opioidné peptidy, ako sú beta-endorfín, lissencefalín a methencefalón. Opakované užívanie heroínu vedie k viacerým fyziologickým zmenám vrátane zvýšenia produkcie m-opioidných receptorov. Tieto fyziologické zmeny vedú k tolerancii a závislosti. Prestanie užívania heroínu teda vedie k nepríjemným príznakom vrátane bolesti, úzkosti, svalových kŕčov a nespavosti - "opiátový abstinenčný syndróm". V závislosti od užívania sa prejavuje 4-24 hodín po poslednej dávke heroínu. Morfín sa tiež viaže na δ a κ-opioidné receptory. Existujú aj dôkazy, že 6-MAM sa viaže na podtyp μ-opioidných receptorov, ktoré sú aktivované aj metabolitom morfínu morfín-6β-glukuronidom, ale nie samotným morfínom. Tretím podtypom tretieho typu opioidov je receptor mu-3, ktorý môže byť spoločný pre ďalšie monoestery morfínu so šiestimi polohami.
Klinický obraz intoxikácie opiátmi a vedľajšie účinky.
Podľa fyzikálnych vlastností je heroín zvyčajne pevná kryštalická alebo pevná prášková látka, pričom čistý heroín je biely kryštalický prášok. Neupravený produkt je horký, sivohnedý prášok vo forme malých kryštálikov s nepríjemným zápachom. Acetylácia spojená so substitúciou hydrofilných hydroxylových skupín za hydrofóbnejšie acetylové skupiny spôsobuje, že heroín je menej rozpustný vo vode ako morfín, ale vysoko rozpustný v lipofilných rozpúšťadlách. Teplota topenia tejto látky je približne 170 stupňov Celzia. Najbežnejšou prísadou heroínu je noskapín. V "čistej" látke počet nečistôt zvyčajne nepresahuje 0,5 % a najčastejšie obsahuje acetylkodeín a 6-acetylmorfín.
Hnedý heroín alebo "základný" heroín je výsledkom prvého stupňa čistenia diacetylmorfínu. Horí pri nižšej teplote, má nepríjemný zápach a najčastejšie sa užíva fajčením (inhalačný spôsob užívania).
Biely heroín alebo "hydrochlorid diamorfínu" je výsledkom čistenia esterom, kyselinou chlorovodíkovou atď. zvyčajne sa rozpúšťa vo vode a injekčne sa podáva; má vysoký bod topenia.
Čierny heroín vo forme čiernej živice (čierny decht, mexický hnedý, bahno) je tmavá, lepkavá viskózna látka, pochádzajúca z Mexika. Je výsledkom neúplnej acetylácie morfínu. Táto forma sa neodporúča na intravenózne použitie z dôvodu vysokého rizika.
"Kontinentálne" druhy heroínu sa klasifikujú podľa nasledujúceho princípu. Látka z juhozápadnej Ázie: farba prášku je premenlivá od béžovej (často) až po tmavohnedú; prášok obsahuje malé inklúzie mäkkých agregátov, ktoré sa pri ľahkom stlačení rozpadajú, a má charakteristický opiový zápach. Heroín zo Stredného východu: jemný prášok s veľmi malým množstvom "béžových" agregátov, zvyčajne obsahuje prísady ako prokaín, acetylkodeín, papaverín, kofeín. Heroín juhovýchodnej Ázie: pozostáva najmä z pevných granúl s priemerom 1 - 5 mm, ktoré sa po stlačení nedrobia, a malého množstva prášku. Farba granúl je zvyčajne sivá, ale existuje aj heroín s tmavohnedými a menej často s ružovými alebo červenými (Penang Pink) granulami.
Farmakokinetika.
Hlavné účinky diacetylmorfínu sú podmienené jeho agonistickými metabolitmi: 6 monoacetylmorfínom(6-MAM), morfínom (MOR) a morfín6glukuronidom (M6G). Rýchlosť a mechanizmy účinku diacetylmorfínu závisia od spôsobov jeho podania, takže pri perorálnom podaní heroín podlieha pomerne rýchlej biotransformácii prostredníctvom deacetylácie a je zistený 3 - 5 minút po podaní, zatiaľ čo pri intravenóznom použití diacetylmorfín neprechádza prvým stupňom (acetylové skupiny ho robia lipofilnejším ako morfín) a okamžite sa dostáva do mozgu cez hematoencefalickú bariéru. V mozgu sa diacetylmorfín deacetyluje na neaktívny 3-monoacetylmorfín a aktívny 6-monoacetylmorfín (6 MA) a potom na morfín. Morfín aj 6-monoacetylmorfín sú opioidné agonisty, ktoré sa viažu na receptory nachádzajúce sa takmer vo všetkých častiach mozgu a sú prítomné aj v mieche a v črevách. Výsledný metabolit morfín-3-glukuronid nepôsobí na opioidné receptory, ale pri dlhodobom zneužívaní môže mať neurotoxický účinok. V mozgu sa mení najmä na 6-monoacetylmorfín a morfín (a v malej miere na morfín-6-glukuronid a morfín-3-glukuronid). Po vstupe do mozgu sa deacetyluje rôzne na neaktívny 3-monoacetylmorfín a aktívny 6-monoacetylmorfín (6-MAM) a na morfín, ktorý sa viaže na m-opioidné receptory. To vedie k euforickým, analgetickým a anxiolytickým účinkom. Samotný heroín vykazuje relatívne nízku afinitu k μ-receptoru. Analgetický účinok je výsledkom aktivácie μ-receptorov. G-proteínom viazaný receptor nepriamo hyperpolarizuje neurón, čím znižuje uvoľňovanie nociceptívnych neurotransmiterov a následne spôsobuje analgéziu a zvýšenú toleranciu bolesti.
Vzhľadom na nižšiu polaritu a vysokú rozpustnosť v lipidoch a membránach je akt absorpcie a prekonania hematoencefalickej bariéry oveľa rýchlejší ako u morfínu. Pri intravenóznom podaní po kritickom zvýšení koncentrácie diacetylmorfínu v krvi dochádza k jej výraznému poklesu a po 45 minútach je možné, že liečivo nebude zistené. Pokles koncentrácie diacetylmorfínu v plazme má dvojfázovú dynamiku: počiatočnú fázu ultrarýchlej distribúcie a potom fázu rýchlej eliminácie. Za 24 hodín po injekcii sa približne 80 % diacetylmorfínu vylúči močom vo forme morfín-3-glukuronidu, morfínu a 6-monoacetylmorfínu. Približne 3 % sa vylučujú do žlče. Polčas rozpadu heroínu je približne 3 minúty, 6-MAM - približne 38 minút, konjugovaných metabolitov - 7,9-8,2 hodiny. Po intravenóznom podaní sa maximálna koncentrácia v plazme dosiahne po 1 - 2 minútach a po 10 minútach začne rýchlo klesať v dôsledku rýchleho metabolizmu a ukladania v tkanive. Rozsah koncentrácie 6-MAM v moči po intramuskulárnej injekcii 3-6 mg heroínu je 42-236 ng/ml. Toxické a letálne dávky závisia od individuálnej tolerancie morfínu. Absolútne letálna dávka je 20 mg diacetylmorfínu. Existujú prípady úmrtia po užití 10 mg. Plazmatická koncentrácia morfínu po letálnej intoxikácii sa pohybovala od 0,01 do 0,09 mg/l. V experimentálnych štúdiách sa zistili letálne dávky diacetylmorfínu u myší: LD50 subkutánne - 261,6 mg/kg, LD50 intravenózne - 21,8 mg/kg. Pri pokusoch na psoch: LD50 subkutánne - 25 mg/kg; na ošípaných LD50 subkutánne - 400 mg/kg; na mačkách LD50 perorálne - 20 mg/kg; na králikoch LDmin subkutánne - 150 mg/kg, LDmin intravenózne - 9 mg/kg. U ľudí je LD50 podľa rôznych zdrojov 18 - 25 mg/kg. Po jednorazovom užití sa heroín a jeho metabolity dajú zistiť v moči za 72 hodín, pri dlhodobom užívaní až za 10 dní. V plazme sa heroín deteguje 48 hodín bez ohľadu na dĺžku užívania.
Farmakodynamika.
Je všeobecne známe, že účinok (terapeutický a toxický) opioidných omamných látok sa realizuje za účasti troch dobre preskúmaných "klasických" typov opioidných receptorov. Každý z nich sa skladá zo siedmich segmentov s aminoskupinami a karboxylovými skupinami.
Opioidné receptory patria do rodiny receptorov spojených s G proteínom. Aktivácia opioidných receptorov vedie k aktivácii Gi proteínu. Aktivácia opioidných receptorov inhibuje adenylátcyklázu, v dôsledku čoho sa znižuje množstvo bunkového cyklického adenozínmonofosfátu (cAMP). Elektrofyziologicky sa blokujú potenciálne závislé Ca2+ kanály a aktivujú sa K+ kanály s vnútornou rektifikáciou. V dôsledku toho sa pri aktivácii opioidných receptorov znižuje excitabilita neurónov. Okrem toho opioidy prispievajú k zvýšeniu koncentrácie kyseliny arachidónovej mechanizmom proteínkinázy, čo vedie k aktivácii voľných radikálových procesov v bunke. Z toxikodynamického hľadiska je účinok diacetylmorfínu podobný účinku morfínu a je spôsobený príjmom toxickej látky, dávkou a toleranciou pacienta.
Môže dôjsť aj k zmenám excitability neurónov, stimulácii presynaptického uvoľňovania kyseliny gama-aminomaslovej (GABA). Hoci GABA je inhibičný mediátor, konečný účinok závisí od stavu postsynaptických neurónov a od toho, o ktorú časť nervového systému ide. Receptory kappa-ketocyklazocínového typu (korelátory, OR2receptory) - sa nachádzajú najmä v mieche, antinoceptívnych centrách mozgu a substantia nigra. Pri ich stimulácii vzniká analgézia na úrovni miechy, mióza, polyúria. Na rozdiel od stimulácie μ-receptorov, κ-receptory nespôsobujú útlm dýchania a zápchu.
Morfín aj 6-MAM sú opioidné agonisty, ktoré sa viažu na receptory mozgu, miechy a čriev všetkých cicavcov. M-opioidný receptor viaže aj endogénne opioidné peptidy, ako sú beta-endorfín, lissencefalín a methencefalón. Opakované užívanie heroínu vedie k viacerým fyziologickým zmenám vrátane zvýšenia produkcie m-opioidných receptorov. Tieto fyziologické zmeny vedú k tolerancii a závislosti. Prestanie užívania heroínu teda vedie k nepríjemným príznakom vrátane bolesti, úzkosti, svalových kŕčov a nespavosti - "opiátový abstinenčný syndróm". V závislosti od užívania sa prejavuje 4-24 hodín po poslednej dávke heroínu. Morfín sa tiež viaže na δ a κ-opioidné receptory. Existujú aj dôkazy, že 6-MAM sa viaže na podtyp μ-opioidných receptorov, ktoré sú aktivované aj metabolitom morfínu morfín-6β-glukuronidom, ale nie samotným morfínom. Tretím podtypom tretieho typu opioidov je receptor mu-3, ktorý môže byť spoločný pre ďalšie monoestery morfínu so šiestimi polohami.
Klinický obraz intoxikácie opiátmi a vedľajšie účinky.
- Ťažká sedácia - typický efekt "kývnutia", keď hlava klesá, oči sa zatvárajú a užívateľ nekontrolovane upadá do okamžitého bezvedomia (ako synkopa v stoji).
- Intenzívna eufória - veľmi výrazná a intenzívna.
- Analgetický účinok - v rôznom stupni závažnosti, zvyčajne podľa rôznych stupníc hodnotenia syndrómu bolesti sú ukazovatele stredne vysoké alebo vysoké.
- Respiračná depresia - zníženie frekvencie dýchacích pohybov až úplné zastavenie dýchania. Takzvaná opioidmi indukovaná respiračná depresia spojená so znížením centrálnej reakcie na CO2 vedie k hypoventilácii, zvýšeniu parciálneho tlaku oxidu uhličitého v arteriálnej krvi. Výsledkom je depresia vedomia, ktorá spôsobuje asfyxiu, a zníženie tonusu dýchacích ciest.
- Potlačenie chuti do jedla, libida.
- Zníženie srdcovej frekvencie a krvného tlaku.
- Pretrvávajúce zúženie zrenice.
- Nevoľnosť a vracanie - pri vysokých dávkach, pri absencii vedomia, môže dôjsť k aspiračným komplikáciám spojeným s obturáciou dýchacích ciest zvratkami a v dôsledku toho k smrti.
- Efekt "dvojitého videnia" - pri vysokých dávkach dochádza k nekontrolovanému "zaostrovaniu-rozostrovaniu" videnia v dôsledku poruchy akomodácie.
- Efekt "vnútornej halucinácie" - vnímanie zrakových halucinácií, ktoré sa vyskytujú výlučne v imaginárnom prostredí, ktoré je zvyčajne možné vidieť len so zatvorenými očami, podobne ako tie, ktoré sa vyskytujú vo sne.
- Zníženie aktivity bazálnych metabolických procesov a telesnej teploty.
- Stimulácia uvoľňovania antidiuretického hormónu, zníženie produkcie primárneho moču v obličkovom systéme.
- Inhibícia sekrečnej činnosti gastrointestinálneho traktu.
- Pri vysokých dávkach sa vyrovnáva nevoľnosť a akt vracania v dôsledku špecifického podráždenia chemoreceptorov gastrointestinálneho traktu.
- Zvýšenie tonusu močového mechúra, Oddiho/Lutkensovho/Mirizziho zvierača, zvieračov konečníka a všetkých častí hrubého čreva. Zvýšenie tonusu hladkého svalstva, zvýšenie reaktivity priedušiek, zvýšenie sekrécie hlienovej zložky priedušiek, zvýšenie vylučovacích procesov prieduškových žliaz.
- Potlačenie bazálnej sekrécie so znížením pasáže črevného obsahu so zvýšením absorpcie tekutín, čo zvyčajne vedie k zápche alebo dynamickej obštrukcii tenkého čreva/koprostáze.
- Dyspeptické poruchy, syndróm funkčnej dyspepsie, suché sliznice nosohltana, očí. Zvýšenie prenosu tepla so zachovaním produkcie tepla.
Rozvoj pľúcnej hypertenzie významne prispieva k respiračnej insuficiencii, ktorá vedie k zhoršeniu hypoxie, rozvoju srdcovej arytmie (fibrilácia predsiení), funkčnému respiračnému zlyhaniu a poškodeniu pľúc. Pri dlhodobom pôsobení jedu sa v niektorých prípadoch vyvíja hypostatická alebo aspiračná pneumónia. Okrem centrálnych mechanizmov rozvoja akútneho respiračného zlyhania sa môžu zapojiť aj pľúcne lézie vo forme nekardiogénneho pľúcneho edému. Ide o niekoľko mechanizmov jeho patogenézy: anafylaktická reakcia, bronchospazmus, arteriálna hypoxémia, zvýšená kapilárna permeabilita a intersticiálny edém. Nie je možné vylúčiť prítomnosť priameho toxického účinku diacetylmorfínu a jeho aplikáciu do pľúcneho tkaniva. Hlavnými rizikovými faktormi respiračnej depresie vyvolanej opioidmi sú: ženské pohlavie, prítomnosť syndrómu spánkového apnoe, obezita, chronické ochorenia obličkového parenchýmu, chronické ochorenia pľúc a bronchiálneho parenchýmu, polymorfizmus enzýmov CYP450.
K ďalším formám poškodenia systémov podpory života pri akútnej otrave diacetylovým morfínom patria poruchy kardiovaskulárneho systému, ktoré sa klinicky prejavujú vznikom arteriálnej hypotenzie. Zástava srdca je spravidla sekundárneho charakteru a nastáva v dôsledku progresie hypoxie alebo v dôsledku hyperkaliémie.
Gastrointestinálne účinky súvisia s účinkom diacetylmorfínu na μ a σ-receptory. Dochádza k zníženiu gastrointestinálnej peristaltiky, zhoršeniu tráviaceho refluxu, zníženiu sekrécie žlče, pankreatickej a črevnej sekrécie. Preťaženie žalúdka môže trvať až 12 hodín. Zvýšenie tonusu Oddiho zvierača vedie k zvýšeniu tlaku v žlčových cestách až na úroveň tlaku v čreve. Najtypickejšími príznakmi sú nevoľnosť a vracanie, ktoré môžu viesť k aspiračným komplikáciám. U ľudí s chronickým užívaním drog sa opisuje zápcha, ktorá niekedy vedie k obštrukcii.
Pri akútnej ťažkej otrave opiátmi má hypoxia najčastejšie komplexný charakter, charakterizovaný narušením takmer všetkých článkov transportu kyslíka. Najčastejším a najzávažnejším prejavom akútnej otravy opiátmi je teda vznik zmiešanej hypoxie spôsobenej hypoxickou hypoxiou v dôsledku porúch dýchania, cirkulačnou hypoxiou v dôsledku porúch celkového a regionálneho krvného obehu a mikrocirkulácie, hemickou a sekundárnou hypoxiou tkanív. Hypoxia je napokon hlavným faktorom rôznych metabolických porúch, ktoré sa prejavujú na bunkovej, subcelulárnej a molekulárnej úrovni.
Spôsoby použitia a dávkovanie.
K ďalším formám poškodenia systémov podpory života pri akútnej otrave diacetylovým morfínom patria poruchy kardiovaskulárneho systému, ktoré sa klinicky prejavujú vznikom arteriálnej hypotenzie. Zástava srdca je spravidla sekundárneho charakteru a nastáva v dôsledku progresie hypoxie alebo v dôsledku hyperkaliémie.
Gastrointestinálne účinky súvisia s účinkom diacetylmorfínu na μ a σ-receptory. Dochádza k zníženiu gastrointestinálnej peristaltiky, zhoršeniu tráviaceho refluxu, zníženiu sekrécie žlče, pankreatickej a črevnej sekrécie. Preťaženie žalúdka môže trvať až 12 hodín. Zvýšenie tonusu Oddiho zvierača vedie k zvýšeniu tlaku v žlčových cestách až na úroveň tlaku v čreve. Najtypickejšími príznakmi sú nevoľnosť a vracanie, ktoré môžu viesť k aspiračným komplikáciám. U ľudí s chronickým užívaním drog sa opisuje zápcha, ktorá niekedy vedie k obštrukcii.
Pri akútnej ťažkej otrave opiátmi má hypoxia najčastejšie komplexný charakter, charakterizovaný narušením takmer všetkých článkov transportu kyslíka. Najčastejším a najzávažnejším prejavom akútnej otravy opiátmi je teda vznik zmiešanej hypoxie spôsobenej hypoxickou hypoxiou v dôsledku porúch dýchania, cirkulačnou hypoxiou v dôsledku porúch celkového a regionálneho krvného obehu a mikrocirkulácie, hemickou a sekundárnou hypoxiou tkanív. Hypoxia je napokon hlavným faktorom rôznych metabolických porúch, ktoré sa prejavujú na bunkovej, subcelulárnej a molekulárnej úrovni.
Spôsoby použitia a dávkovanie.
- Perorálne podávanie heroínu je najmenej populárne z dôvodu nedostatočného "high", na rozdiel od intravenóznych a intranazálnych metód, čo je dôsledok metabolizmu heroínu. Pri perorálnom podávaní sa zvyčajne používajú želatínové kapsuly alebo "bomby". Jednotlivá nízka perorálna dávka je 5 mg, stredná - 15 mg, vysoká - 25 mg.
- Intranazálne podanie zahŕňa metabolizmus "prvého priechodu", účinok nastáva dostatočne rýchlo, ale trvanie účinku je v porovnaní s perorálnym podaním skrátené. Nízka dávka heroínu pri intranazálnom použití - 0,09 - 0,12 mg/kg; stredná - 0,235 - 0,325 mg/kg; vysoká - viac ako 0,420 mg/kg. Prejavenie účinkov je do 60 sekúnd, trvanie účinku je 3-7 hodín.
- Intravenózne podávanie sa odporúča len po dôkladnom prečistení látky a vysokej kvalite heroínu (HQ). Nízka dávka - 0,015 - 0,09 mg/kg. Stredná - 0,09 - 0,15 mg/kg; vysoká - viac ako 0,15 mg/kg. Prejavenie účinkov je okamžité; trvanie účinku je 4 - 5 hodín.
- Fajčenie heroínu je zriedkavý spôsob podávania, spočíva v jeho vaporizácii s cieľom vdychovať vzniknuté výpary, nie v spaľovaní a vdychovaní dymu. Slangový výraz pre ňu je "naháňanie draka". Dávky sa pohybujú od 2 mg (považuje sa za nízku dávku) po 25 mg(čo sa považuje za vysokú dávku). Účinky sa prejavujú okamžite vďaka vysokej miere absorpcie v pľúcach, trvanie je 3 hodiny.
- Ďalším zriedkavým spôsobom podávania je použitie rektálnych alebo vaginálnych čapíkov, ktoré zvyčajne zahŕňa injekčnú striekačku a ďalšie vstrebateľné prvky (vatové tampóny, gázové obväzy namočené v roztoku atď.).
Osobitné pokyny, interakcie s inými psychoaktívnymi látkami.
Spoločné užívanie heroínu (ako aj iných agonistov opioidných receptorov) s psychostimulanciami v malých dávkach nespôsobuje kritické stavy, ak sa najprv použijú opiáty. Pri každom nasledujúcom zvýšení dávky však neúmerne dochádza k ischémii myokardu v dôsledku vzniknutého vazospazmu s reflexnou bradykardiou (čo je zase úplná dekompenzácia srdca), ktorá môže viesť k negatívnym kardiovaskulárnym príhodám až k poruche atrioventrikulárneho vedenia a akútnemu koronárnemu syndrómu.
Kombinácia heroínu a alkoholu je nebezpečná. Obe látky teda potencujú negatívne účinky (najmä sedatívne, emetické, ataxické), ktoré môžu v konečnom dôsledku viesť k závažným následkom, počnúc prechodnými poruchami vedomia (až po kómu), končiac fatálnym koncom v dôsledku obštrukcie dýchacích ciest zvratkami alebo zástavou dýchania centrálnej genézy.
Najnebezpečnejšími kombináciami heroínu sú okrem alkoholu kombinácie s GHB, GBL, ketamínom, tramadolom a MXE z dôvodu zvýšeného depresívneho účinku na centrálny nervový systém, ako aj zvýšeného rizika porúch srdcového vedenia, tlakového preťaženia srdca, hyperkapnie a syndrómu respiračnej tiesne. Pokiaľ ide o benzodiazepíny a neuroleptiká, pri ich spoločnom použití s heroínom okrem vysokého rizika poruchy vedomia hrozí aj nebezpečenstvo nadmerného miotického účinku, ako aj sedatívneho a analgetického účinku. Popísaných je aj niekoľko prípadov myoklonu. Pri užívaní heroínu s dopa je možné zníženie analgetického účinku. Pri použití s ketamínom môže byť prítomný tlmivý účinok heroínu na dýchacie centrum a sedácia až do kómy alebo 3. štádia, anestézia bez štádia vzrušenia. Ketoprofén a iné NSAID tejto skupiny znižujú útlm dýchania spôsobený pôsobením heroínu.
Inhibítory MAO a deriváty fenotiazínu spôsobujú negatívne kardiovaskulárne komplikácie. Zvyšujú sa analgetické a hypotenzné účinky, zvyšuje sa riziko respiračnej depresie až úplného zastavenia dýchania. Induktory mikrozomálnej oxidácie počas systémového užívania (vrátane barbiturátov a karbamazepínu) znižujú analgetický účinok heroínu a vedú aj k vzniku skríženej tolerancie.
Antagonisty NK1 receptorov v súčasnosti predstavujú novú generáciu antiemetík, ktoré sa môžu použiť na liečbu a prevenciu nauzey a vracania pri užívaní heroínu namiesto metoklopramidu. Kombinácie antiemetík môžu byť účinnejšie ako monoterapia. Prevencia vracania kombináciou antagonistu 5HT3 receptorov a dexametazónu je vhodnejšia. Pri dlhodobom užívaní heroínu sa rozvíjajú najmä tieto centrálne komplikácie: tolerancia, neurotoxicita a hyperalgézia vyvolaná opioidmi. Špecifický klinický obraz zahŕňa hyperalgéziu, myoklonus, alodyniu a tranzovú alebo trvalú zmätenosť a je indikáciou na preventívnu farmakologickú liečbu.
Klasický obraz predávkovania opiátmi (bez zohľadnenia závažnosti a štádií).
1. Porucha vedomia (akékoľvek štádium omráčenia alebo kómy).Spoločné užívanie heroínu (ako aj iných agonistov opioidných receptorov) s psychostimulanciami v malých dávkach nespôsobuje kritické stavy, ak sa najprv použijú opiáty. Pri každom nasledujúcom zvýšení dávky však neúmerne dochádza k ischémii myokardu v dôsledku vzniknutého vazospazmu s reflexnou bradykardiou (čo je zase úplná dekompenzácia srdca), ktorá môže viesť k negatívnym kardiovaskulárnym príhodám až k poruche atrioventrikulárneho vedenia a akútnemu koronárnemu syndrómu.
Kombinácia heroínu a alkoholu je nebezpečná. Obe látky teda potencujú negatívne účinky (najmä sedatívne, emetické, ataxické), ktoré môžu v konečnom dôsledku viesť k závažným následkom, počnúc prechodnými poruchami vedomia (až po kómu), končiac fatálnym koncom v dôsledku obštrukcie dýchacích ciest zvratkami alebo zástavou dýchania centrálnej genézy.
Najnebezpečnejšími kombináciami heroínu sú okrem alkoholu kombinácie s GHB, GBL, ketamínom, tramadolom a MXE z dôvodu zvýšeného depresívneho účinku na centrálny nervový systém, ako aj zvýšeného rizika porúch srdcového vedenia, tlakového preťaženia srdca, hyperkapnie a syndrómu respiračnej tiesne. Pokiaľ ide o benzodiazepíny a neuroleptiká, pri ich spoločnom použití s heroínom okrem vysokého rizika poruchy vedomia hrozí aj nebezpečenstvo nadmerného miotického účinku, ako aj sedatívneho a analgetického účinku. Popísaných je aj niekoľko prípadov myoklonu. Pri užívaní heroínu s dopa je možné zníženie analgetického účinku. Pri použití s ketamínom môže byť prítomný tlmivý účinok heroínu na dýchacie centrum a sedácia až do kómy alebo 3. štádia, anestézia bez štádia vzrušenia. Ketoprofén a iné NSAID tejto skupiny znižujú útlm dýchania spôsobený pôsobením heroínu.
Inhibítory MAO a deriváty fenotiazínu spôsobujú negatívne kardiovaskulárne komplikácie. Zvyšujú sa analgetické a hypotenzné účinky, zvyšuje sa riziko respiračnej depresie až úplného zastavenia dýchania. Induktory mikrozomálnej oxidácie počas systémového užívania (vrátane barbiturátov a karbamazepínu) znižujú analgetický účinok heroínu a vedú aj k vzniku skríženej tolerancie.
Antagonisty NK1 receptorov v súčasnosti predstavujú novú generáciu antiemetík, ktoré sa môžu použiť na liečbu a prevenciu nauzey a vracania pri užívaní heroínu namiesto metoklopramidu. Kombinácie antiemetík môžu byť účinnejšie ako monoterapia. Prevencia vracania kombináciou antagonistu 5HT3 receptorov a dexametazónu je vhodnejšia. Pri dlhodobom užívaní heroínu sa rozvíjajú najmä tieto centrálne komplikácie: tolerancia, neurotoxicita a hyperalgézia vyvolaná opioidmi. Špecifický klinický obraz zahŕňa hyperalgéziu, myoklonus, alodyniu a tranzovú alebo trvalú zmätenosť a je indikáciou na preventívnu farmakologickú liečbu.
Klasický obraz predávkovania opiátmi (bez zohľadnenia závažnosti a štádií).
2. Nadmerné zúženie zreníc (pretrvávajúca mióza), zníženie ich reakcie na svetlo, ptóza, nystagmus a konvergenčná insuficiencia.
3. Svalová hypotenzia a zníženie šľachového reflexu (niekedy môže byť prítomný svalový hypertonus).
4. Zníženie alebo absencia citlivosti na bolesť.
5. Zníženie frekvencie dýchacích pohybov na 12 - 10 za minútu alebo zastavenie dýchania.
Algoritmus prvej pomoci pri predávkovaní:
1. Ak je osoba v bezvedomí alebo má poruchu vedomia v akomkoľvek štádiu, zavolajte záchranárov (911) alebo ešte jednu osobu na pomoc.
2. Ak osoba nedýcha, je v bezvedomí a nemá pulz, je povinné vyčistiť ústnu dutinu od cudzích telies (odstrániť umelé zuby, zuby, hlieny, zvratky) a začať resuscitačné opatrenia s nepriamou masážou srdca a umelým dýchaním v súlade s hygienickými pravidlami.
3. Ak je k dispozícii naloxón, aplikujte 2 mg intranazálne alebo 0,4 mg intramuskulárne. Po dvoch minútach treba podanie dávky 0,4 mg opakovať, kým sa nedostaví účinok. Ak osoba reaguje na podnety akýmkoľvek spôsobom - vykonajte intenzívnu stimuláciu vedomia a dýchania (až po podráždenie bolesti). Zároveň by ste mali sledovať stav osoby.
4. Algoritmus realizujte pred príchodom záchranárov.
Podrobnejšie informácie o predávkovaní opiátmi a prvej pomoci budú v samostatnom článku.
Last edited by a moderator:
