Udfordringer med at få adgang til bedste praksis inden for misbrugsbehandling
Historien om en af de patienter, der modtager stofmisbrugsbehandling hosSarah Wakeman, afspejler hans syn på processen og de forhindringer, han står over for. Under pseudonymet Sandy mødte han første gang opioider i gymnasiet på en læges recept efter en sportsskade.
"Jeg blev afhængig af det og blev afhængig af opioider, mens jeg stadig gik på college efter at have eksperimenteret med stoffer med min værelseskammerat.Snart var jeg afhængig af heroin " - siger Sandy.
I flere år var hans liv på vej nedad: gæld, fyringer, manglende betaling af regninger, anholdelser, konstante ture til afvænning og deltagelse i et 12-trins-program.
Sandy kom tilWakemans praksis for flere år siden. I øjeblikket er han stabil: Han tager buprenorphin, har et job, en lejlighed og endda et nyt kæledyr. Men han beskrev de vanskeligheder og den mistillid, han oplevede fra sine omgivelser, også fra dem, der skulle hjælpe ham, som f.eks. læger og psykiatere. Selv nu er apotekerne nogle gange bange for at forny hans recept påbuprenorphin, så han gemmer reservedoser for at undgå at skulle undvære dem, og det, bemærkede han, kan være farligt for en person med afhængighed.
Social stigmatisering komplicerer yderligere de udfordringer, Sandy står over for med buprenorphinbehandling. Selv om medicinen er beregnet til langtidsbehandling, gives den i små doser, som kræver genopfyldning med få dages eller ugers mellemrum. Hvis han var mindre motiveret, tvivler han på, at det kunne lykkes, eller hvis han var mindre privilegeret - Sandy, en veluddannet hvid mand i begyndelsen af 30'erne, voksede trods alt op i en familie af læger.
Barrierer for behandling, herunder logistiske og ideologiske, er til dels relateret til dem, der lider af afhængighed og befinder sig på kanten af samfundet. Afhængighed er forbundet medandre sociale problemer som hjemløshed, fattigdom, psykiske lidelser, ubehandlede traumer og denensomhedsepidemi, der udfolder sig over hele landet.
I 2020 steg antallet afopioidoverdoser markant på grund afCOVID-19-pandemien, delvis på grund af isolering af mennesker fra hinanden og fra behandling .Racisme spiller også en væsentlig rolle i at begrænse adgangen til behandling, og det samme gør massefængsling. Især i landdistrikterne i USA er der ikke nok specialister i stofbehandling, hvilket gør grundlæggende primærpleje utilgængelig for alle patienter.
Indtil for nylig boede omkring 60 % af befolkningen i landdistrikterne på steder, hvor der ikke var nogen læger, der var autoriseret til at udskrive buprenorphin. Det ændrede sig dog sidste år, efter at en lov, der krævede særlig tilladelse til at udlevere lægemidlet, blev ophævet. I Madison, Wisconsin, hvor Dr. Elizabeth Afshar arbejder med misbrugere, rejser mange patienter langt hver dag bare for at få en aftale, der kun tager 30 minutter. Salisbury-Afshar bemærker, at folk er tvunget til at bruge en hel dag på at rejse til klinikken på grund af mangel på andre muligheder.
Dr. Afshar siger, at i landdistrikterne er mange praktiserende læger, som kunne være den første linje i behandlingen af misbrugere, for overvældede til at gøre det. Hun bemærker, at der ikke er nok kvalificerede fagfolk på området til at give alle den behandling, de har brug for. Det fører til en situation, hvor mange mennesker ikke kan få adgang til den medicin, de har brug for, eller ikke kan fortsætte behandlingen.
Dr. Joudry fra Pittsburgh siger, at det amerikanske sundhedssystem ikke er forberedt på at hjælpe stofmisbrugere og andre sårbare grupper. Fokus på teknologisk innovation afleder nogle gange opmærksomheden fra de sociologiske og økonomiske problemer, der er forårsaget af narkoepidemien. Det er vigtigt at huske, at behandling i sig selv, som f.eks. medicinsk assisteret terapi, ikke altid løser alle de problemer, der er forbundet med afhængighed. Succesen med en sådan behandling afhænger af en lang række sociale og økonomiske faktorer, der kan påvirke patienten.
Dr. Afshar siger, at i landdistrikterne er mange praktiserende læger, som kunne være den første linje i behandlingen af misbrugere, for overvældede til at gøre det. Hun bemærker, at der ikke er nok kvalificerede fagfolk på området til at give alle den behandling, de har brug for. Det fører til en situation, hvor mange mennesker ikke kan få adgang til den medicin, de har brug for, eller ikke kan fortsætte behandlingen.
Dr. Joudry fra Pittsburgh siger, at det amerikanske sundhedssystem ikke er forberedt på at hjælpe stofmisbrugere og andre sårbare grupper. Fokus på teknologisk innovation afleder nogle gange opmærksomheden fra de sociologiske og økonomiske problemer, der er forårsaget af narkoepidemien. Det er vigtigt at huske, at behandling i sig selv, som f.eks. medicinsk assisteret terapi, ikke altid løser alle de problemer, der er forbundet med afhængighed. Succesen med en sådan behandling afhænger af en lang række sociale og økonomiske faktorer, der kan påvirke patienten.
Hvordan kan vi gøre en forskel?
Denne erfaring viser det videnskabelige behov for at skabe nye behandlinger for at reducere antallet af dødsfald som følge af overdosis. Forskning har identificeret flere lovende tilgange, herunder skadesreducerende interventioner, som allerede er begyndt at blive brugt i vid udstrækning. Påtrods af den lange kontrovers omkring forestillingen om, at skadesreduktion kan bidrage til stofmisbrug, har denne tilgang vundet accept blandt tjenesteudbydere ogpolitiske beslutningstagere.
Årtiers forskning i USA såvel som i lande som Canada og Ukraine viser , at det båderedder liv og sparer penge.
Påtrods af langsomme og ujævne fremskridt er et landsdækkende initiativ til at bringe materielle sundhedsstøtteprogrammer (MAT) ind i fængsler og arresthuse - til dels ansporet afACLU-retssager i flere stater - ved at fåmomentum.
Denne erfaring viser det videnskabelige behov for at skabe nye behandlinger for at reducere antallet af dødsfald som følge af overdosis. Forskning har identificeret flere lovende tilgange, herunder skadesreducerende interventioner, som allerede er begyndt at blive brugt i vid udstrækning. Påtrods af den lange kontrovers omkring forestillingen om, at skadesreduktion kan bidrage til stofmisbrug, har denne tilgang vundet accept blandt tjenesteudbydere ogpolitiske beslutningstagere.
Årtiers forskning i USA såvel som i lande som Canada og Ukraine viser , at det båderedder liv og sparer penge.
Påtrods af langsomme og ujævne fremskridt er et landsdækkende initiativ til at bringe materielle sundhedsstøtteprogrammer (MAT) ind i fængsler og arresthuse - til dels ansporet afACLU-retssager i flere stater - ved at fåmomentum.
Det haster i betragtning af, at antallet af dødsfald som følge af narkotika- eller alkoholoverdoser steg med mere end 600 % i statsfængsler fra 2001 til 2018, ifølge Bureau of Justice Statistics, som konstaterede, at tallet i 2009 (det seneste år med nationale data) var næsten 2 %. En tredjedel af de indsatte lider af stofmisbrug. En undersøgelse fra North Carolina i 2015 viste, at de, der for nylig blev løsladt fra fængslet, havde en 40 gange højere risiko for at få en overdosis end indbyggere i andre stater.
I 2014 åbnedeMassachusetts General Hospital i Boston, hvor Wakeman arbejder, en af de første "broklinikker" i landet, som har til formål at bygge bro mellem en patients indlæggelse på akutafdelingen (f.eks. efter en overdosis) og langtidsbehandling. Wakeman bemærkede, at afhængighedsbehandlingsperioden er et afgørende tidspunkt, hvor risikoen for tilbagefald eller overdosis er høj.
Patienter kan besøge broklinikken uden tidsbestilling - samme dag efter udskrivning fra skadestuen eller direkte fra gaden - og påbegynde buprenorfinbehandling. De kan også få psykiatrisk rådgivning, deltage i et afvænningsprogram og lægehjælp og bruge skadesreduktion, hvis de stadig bruger stoffer. Wakeman bemærkede, at de, der ønsker det, bare kan sidde og drikke en kop kaffe og slappe af her, hvis de har brug for et sted at være i sikkerhed.
I 2014 åbnedeMassachusetts General Hospital i Boston, hvor Wakeman arbejder, en af de første "broklinikker" i landet, som har til formål at bygge bro mellem en patients indlæggelse på akutafdelingen (f.eks. efter en overdosis) og langtidsbehandling. Wakeman bemærkede, at afhængighedsbehandlingsperioden er et afgørende tidspunkt, hvor risikoen for tilbagefald eller overdosis er høj.
Patienter kan besøge broklinikken uden tidsbestilling - samme dag efter udskrivning fra skadestuen eller direkte fra gaden - og påbegynde buprenorfinbehandling. De kan også få psykiatrisk rådgivning, deltage i et afvænningsprogram og lægehjælp og bruge skadesreduktion, hvis de stadig bruger stoffer. Wakeman bemærkede, at de, der ønsker det, bare kan sidde og drikke en kop kaffe og slappe af her, hvis de har brug for et sted at være i sikkerhed.
Bridge-klinikker åbner andre steder, herunder flere dusin alene i Californien, og tidlige data viser, at de har ført til lovende indikatorer for MAT-behandling og knyttet patienter til langvarig afhængighedsbehandling .Disse effekter kan udvides til andre dele af hospitalet.
En undersøgelse foretaget af forskere fra Syracuse i New York viste, at antallet af skadestuebesøg faldt med 42 % i de seks måneder, der fulgte efter broklinikkens åbning. Undersøgelser viser også, at broklinikker hjælper med at udfylde et hul i behandlingen af patienter med "klinisk komplekse" tilfælde: patienter med samtidig stofmisbrug, alvorlig psykisk sygdom, hjemløshed og infektioner som HIV eller hepatitis.
I tilfælde, hvor der er mangel på læger i primærsektoren, kan sygeplejersker være nøglen til at sikre adgang til behandling.
Siden 2016 har føderale regler tilladt sygeplejersker og lægeassistenter (PA) at ordinere buprenorphin, men det er stadig ikke muligt i nogle stater, herunder dem, der er hårdt ramt af overdosis-krisen, på grund af lovgivningsmæssige begrænsninger.
En undersøgelse foretaget af forskere fra Syracuse i New York viste, at antallet af skadestuebesøg faldt med 42 % i de seks måneder, der fulgte efter broklinikkens åbning. Undersøgelser viser også, at broklinikker hjælper med at udfylde et hul i behandlingen af patienter med "klinisk komplekse" tilfælde: patienter med samtidig stofmisbrug, alvorlig psykisk sygdom, hjemløshed og infektioner som HIV eller hepatitis.
I tilfælde, hvor der er mangel på læger i primærsektoren, kan sygeplejersker være nøglen til at sikre adgang til behandling.
Siden 2016 har føderale regler tilladt sygeplejersker og lægeassistenter (PA) at ordinere buprenorphin, men det er stadig ikke muligt i nogle stater, herunder dem, der er hårdt ramt af overdosis-krisen, på grund af lovgivningsmæssige begrænsninger.
For eksempel forbyder staten Tennessee strengt taget sygeplejersker og læger at udskrive buprenorphin, hvilket betyder, at de ikke kan udnytte deres uddannelse og kvalifikationer fuldt ud. Matthew, en psykiatrisk sygeplejerske og klinisk professor vedUniversity of California, San Francisco, som leder de medicinske aspekter af stofmisbrugsbehandling ved UCSF Health, bemærker, at sygeplejersker med avanceret praksis, især inden for mental sundhed, har den nødvendige uddannelse og erfaring til effektivt at behandle stofmisbrugsforstyrrelser.
Med indførelsen af ordinationsret for sygeplejersker og føderale sundhedsudbydere har sygeplejersker og sundhedsudbydere indsendt flere ansøgninger om licens end læger, hvilket afspejler deres parathed og vilje til at indtage en mere aktiv rolle i behandlingen.
At udvide metadonbehandlingen til almindelige sundhedsplejemiljøer, som i andre lande, ville være etvigtigt skridt i retning af at sikre tilgængelighed . I begyndelsen af covid-pandemien lempede metadonklinikkerne deres regler ved at tillade flere hjemmedoser og tillade familiemedlemmer at hentemedicin til patienter i karantæne, hvilket viser mulige ændringer i fremtiden.
Med indførelsen af ordinationsret for sygeplejersker og føderale sundhedsudbydere har sygeplejersker og sundhedsudbydere indsendt flere ansøgninger om licens end læger, hvilket afspejler deres parathed og vilje til at indtage en mere aktiv rolle i behandlingen.
At udvide metadonbehandlingen til almindelige sundhedsplejemiljøer, som i andre lande, ville være etvigtigt skridt i retning af at sikre tilgængelighed . I begyndelsen af covid-pandemien lempede metadonklinikkerne deres regler ved at tillade flere hjemmedoser og tillade familiemedlemmer at hentemedicin til patienter i karantæne, hvilket viser mulige ændringer i fremtiden.
Lovforslaget Modernizing Opioid Treatment Access (MOTA) , som er til behandling iKongressen, vil give læger inden for afhængighedsmedicin og psykiatri mulighed for at udskrive metadon. Undersøgelser viser, at patienter reducerer deres risiko for overdosis eller misbrug, hvis de kan tage mere af stoffet med sig.
Meningerne om MOTA varierer blandt afhængighedsspecialister: Nogle mener, at lovforslaget går for vidt ved atøge risikoen for overdosis, mens andre mener, at det ikke udvider adgangen nok .Rachel Simon, der er læge på metadonklinikken på Bellevue Hospital i New York City, ser MOTA som et vigtigt første skridt i retning af at reducere barriererne for behandling. "Metadon er en effektiv medicin. Det er tid til forandring nu " - siger hun.
Hvad hvis vi fjernede behandlingen fra sterile medicinske faciliteter?
For nogle patienter kan det hjælpe at adskille stofbehandlingen fra de formelle sundhedsfaciliteter. Konteksten betyder noget, og hvis man gør behandlingen mere kulturelt autentisk, kan det lykkes, hvor andre tilgange mislykkes.
Meningerne om MOTA varierer blandt afhængighedsspecialister: Nogle mener, at lovforslaget går for vidt ved atøge risikoen for overdosis, mens andre mener, at det ikke udvider adgangen nok .Rachel Simon, der er læge på metadonklinikken på Bellevue Hospital i New York City, ser MOTA som et vigtigt første skridt i retning af at reducere barriererne for behandling. "Metadon er en effektiv medicin. Det er tid til forandring nu " - siger hun.
Hvad hvis vi fjernede behandlingen fra sterile medicinske faciliteter?
For nogle patienter kan det hjælpe at adskille stofbehandlingen fra de formelle sundhedsfaciliteter. Konteksten betyder noget, og hvis man gør behandlingen mere kulturelt autentisk, kan det lykkes, hvor andre tilgange mislykkes.
https://portal.ct.gov/DMHAS/Newsworthy/News-Items/The-Imani-Breakthrough-Project
Det Connecticut-baserede Imani Breakthrough Project, der blev lanceret i 2017, tilbyder misbrugsbehandling i sorte og latinamerikanske kirker som en måde at tackle racemæssige forskelle i behandlingen på. Programmet, der er udviklet af Yale-afhængighedspsykiaterne Ayana Jordan og Chirell Bellamy("Imani " betyder " fait" på swahili), består af ugentlige peer support- og recovery-sessioner samt individuel coaching og kognitiv adfærdsterapi, der afholdes i kirker.
Projektet blev faktisk født ud af et stort behov - på et tidspunkt, hvor sorte og latinamerikanske overdosisdødsfald var stigende, men hvor medierne primært fokuserede på hvide ofre for epidemien i landdistrikterne.
Så længe dette program var under udvikling, var det overvældende budskab, at folk ikke ønskede at søge traditionel hjælp. De følte sig ikke sikre. Især sorte amerikanere har ofte mistillid til detmedicinske establishment - og det er der en god historisk grund til.
For mange patienter er spiritualitet vigtig for at komme sig, så kirken repræsenterer i sig selv en form for intervention: et helligt og velkendt rum, hvor folk i lokalsamfundet følte sig kendt.
Programmet var oprindeligt placeret i otte kirker i Connecticut, men er for nylig blevet udvidet tilRhode Island og New Orleans, og der er planer om at åbne i Boston og New York City .
Projektet blev faktisk født ud af et stort behov - på et tidspunkt, hvor sorte og latinamerikanske overdosisdødsfald var stigende, men hvor medierne primært fokuserede på hvide ofre for epidemien i landdistrikterne.
Så længe dette program var under udvikling, var det overvældende budskab, at folk ikke ønskede at søge traditionel hjælp. De følte sig ikke sikre. Især sorte amerikanere har ofte mistillid til detmedicinske establishment - og det er der en god historisk grund til.
For mange patienter er spiritualitet vigtig for at komme sig, så kirken repræsenterer i sig selv en form for intervention: et helligt og velkendt rum, hvor folk i lokalsamfundet følte sig kendt.
Programmet var oprindeligt placeret i otte kirker i Connecticut, men er for nylig blevet udvidet tilRhode Island og New Orleans, og der er planer om at åbne i Boston og New York City .
En ny version af Imani-programmet blev lanceret i 2021 som et femårigt NIH-finansieret projekt, hvor deltagerne kan konsultere sorte eller latinamerikanske psykiatere via telemedicin for at starte MAT i deres kirke. Det endelige mål er at implementere Imani-modellen i hele landet.
Ifølge en undersøgelse af Imanis første tre år forblev forbløffende 42 % af deltagerne i programmet efter 12 uger.
Der er ingen perfekt sammenligning med behandling i almindelige medicinske miljøer, men en analyse af data fra 2016 om narkotikabehandling viste, at 20 % af de sorte patienter og 15 % af de latinamerikanske patienter gennemførte deres programmer sammenlignet med 60 % af de hvide patienter .Deltagerne forbedrede også deres score på tests, der vurderede sundhed og samfundsborgerskab.
Projektets skabere har set fremragende resultater i form af fuldstændigt ophør eller reduktion af stofbrug.
Projektets grundlæggere hævder, at det er første gang, de har set et miljø, hvor sort eller latinamerikansk suverænitet virkelig er klar. I et land, hvor den dobbelte identitet for en farvet person med misbrug betyder, at "du bliver smidt helt væk", har dette projekt et sted, hvor kirkemedlemmer er der for folk, der ligner dig, byder dig velkommen og integrerer lægehjælp.
Projektets grundlæggere hævder, at det er første gang, de har set et miljø, hvor sort eller latinamerikansk suverænitet virkelig er klar. I et land, hvor den dobbelte identitet for en farvet person med misbrug betyder, at "du bliver smidt helt væk", har dette projekt et sted, hvor kirkemedlemmer er der for folk, der ligner dig, byder dig velkommen og integrerer lægehjælp.
