Problémy v přístupu k osvědčeným postupům při léčbě závislostí
Příběh jednoho z pacientů, kterému Sarah Wakemanováposkytuje léčbu závislosti , odráží jeho pohled na tento proces a překážky, kterým čelí. Pod pseudonymem Sandy se poprvé setkal s opioidy na střední škole na lékařský předpis po úrazu při sportu.
"Dostal jsem se do závislosti a závislý na opioidech jsem se stal ještě na vysoké škole po experimentování s drogami se svým spolubydlícím. Brzy jsem byl závislý na heroinu " - říká Sandy.
Několik let jeho život upadal: dluhy, výpovědi, neplacení účtů, zatčení, neustálé návštěvy léčebny a účast v programu 12 kroků.
Sandy před několika lety nastoupil do Wakemanovy praxe. V současné době je stabilizovaný: užívá buprenorfin, má práci, byt a dokonce i nového domácího mazlíčka. Popsal však potíže a nedůvěru, kterou zažíval od svého okolí, včetně těch, kteří mu měli pomáhat, jako jsou lékaři a psychiatři. Dokonce i nyní se lékárníci někdy bojí obnovit jeho recept na buprenorfin, takže schovává náhradní dávky, aby se vyhnul tomu, že zůstane bez nich, a to, jak poznamenal, může být pro člověka se závislostí nebezpečné.
Sociální stigma dále komplikuje problémy, kterým Sandy čelí při léčbě buprenorfinem. Ačkoli je tento lék určen k dlouhodobé léčbě, podává se v malých dávkách, které vyžadují doplňování každých několik dní nebo týdnů. Kdyby měl menší motivaci, pochybuje, že by mohl uspět, nebo kdyby měl menší privilegia - koneckonců Sandy, vzdělaný běloch ve věku kolem 30 let, vyrostl v rodině lékařů.
Bariéry v léčbě, včetně logistických a ideologických, se částečně týkají i těch, kteří trpí závislostí a jsou na okraji společnosti. Závislost se spojuje s dalšími sociálními problémy, jako je bezdomovectví, chudoba, duševní poruchy, neléčená traumata a epidemie osamělosti, která se šíří po celé zemi.
V roce 2020 se v důsledku pandemie COVID-19 výrazně zvýšil počet předávkování opioidy, částečně kvůli izolaci lidí od sebe navzájem i od léčby. Významnou roli v omezování přístupu k léčbě hrajetaké rasismus, stejně jako masové věznění. Zejména ve venkovských oblastech Spojených států není dostatek specialistů na léčbu drogové závislosti, což činí základní primární péči nedostupnou pro všechny pacienty.
Donedávna žilo asi 60 % lidí žijících ve venkovských oblastech v místech, kde nebyli lékaři oprávnění předepisovat buprenorfin. To se však loni změnilo poté, co byl zrušen zákon vyžadující zvláštní povolení k výdeji léku. V Madisonu ve Wisconsinu, kde doktorka Elizabeth Afsharová pracuje se závislými, cestuje mnoho pacientů každý den velké vzdálenosti, jen aby se dostali na schůzku, která trvá jen 30 minut. Salisbury-Afsharová poznamenává, že lidé jsou nuceni strávit celý den cestou na kliniku kvůli nedostatku jiných možností.
Dr. Afsharová říká, že ve venkovských oblastech je mnoho lékařů primární péče, kteří by mohli být první linií péče o závislé, příliš přetíženo, aby tak učinili. Podotýká, že v této oblasti není dostatek kvalifikovaných odborníků, aby mohli všem poskytnout potřebnou léčbu. To vede k tomu, že mnoho lidí nemá přístup k lékům, které potřebují, nebo není schopno pokračovat v léčbě.
Dr. Joudry z Pittsburghu říká, že americký systém zdravotní péče není připraven na pomoc drogově závislým a dalším zranitelným skupinám. Zaměření na technologické inovace někdy odvádí pozornost od sociologických a ekonomických problémů způsobených drogovou epidemií. Je důležité si uvědomit, že samotná léčba, například léčba s lékařskou asistencí, ne vždy řeší všechny problémy spojené se závislostí. Úspěch takové léčby závisí na široké škále sociálních a ekonomických faktorů, které mohou pacienta ovlivnit.
Dr. Afsharová říká, že ve venkovských oblastech je mnoho lékařů primární péče, kteří by mohli být první linií péče o závislé, příliš přetíženo, aby tak učinili. Podotýká, že v této oblasti není dostatek kvalifikovaných odborníků, aby mohli všem poskytnout potřebnou léčbu. To vede k tomu, že mnoho lidí nemá přístup k lékům, které potřebují, nebo není schopno pokračovat v léčbě.
Dr. Joudry z Pittsburghu říká, že americký systém zdravotní péče není připraven na pomoc drogově závislým a dalším zranitelným skupinám. Zaměření na technologické inovace někdy odvádí pozornost od sociologických a ekonomických problémů způsobených drogovou epidemií. Je důležité si uvědomit, že samotná léčba, například léčba s lékařskou asistencí, ne vždy řeší všechny problémy spojené se závislostí. Úspěch takové léčby závisí na široké škále sociálních a ekonomických faktorů, které mohou pacienta ovlivnit.
Jak můžeme něco změnit?
Tato zkušenost ukazuje na vědeckou potřebu vytvořit nové léčebné postupy, které by snížily počet úmrtí na předávkování. Výzkum identifikoval několik slibných přístupů, včetně intervencí zaměřených na snižování škod, které se již začínají široce využívat. Navzdory dlouhým kontroverzím, které provázejí představu, že harm reduction může přispívat ke zneužívání drog, si tento přístup získal uznání mezi poskytovateli služeb a tvůrci politik.
Desetiletí výzkumu v USA i v zemích, jako je Kanada a Ukrajina, ukazují, že šetří životy i peníze.
Navzdory pomalému a nerovnoměrnému pokroku nabírá na síle celonárodní iniciativa, jejímž cílem je zavést do věznic a vazebních věznic programy podpory materiální zdravotní péče (MAT) - částečně podnícená soudními spory ACLU v několika státech .
Tato zkušenost ukazuje na vědeckou potřebu vytvořit nové léčebné postupy, které by snížily počet úmrtí na předávkování. Výzkum identifikoval několik slibných přístupů, včetně intervencí zaměřených na snižování škod, které se již začínají široce využívat. Navzdory dlouhým kontroverzím, které provázejí představu, že harm reduction může přispívat ke zneužívání drog, si tento přístup získal uznání mezi poskytovateli služeb a tvůrci politik.
Desetiletí výzkumu v USA i v zemích, jako je Kanada a Ukrajina, ukazují, že šetří životy i peníze.
Navzdory pomalému a nerovnoměrnému pokroku nabírá na síle celonárodní iniciativa, jejímž cílem je zavést do věznic a vazebních věznic programy podpory materiální zdravotní péče (MAT) - částečně podnícená soudními spory ACLU v několika státech .
Stává se to naléhavým vzhledem k tomu, že podle Úřadu pro statistiku justice (Bureau of Justice Statistics)se početúmrtí na předávkování drogami nebo alkoholem ve státních věznicích v letech 2001 až 2018zvýšil o více než 600 %, přičemž v roce 2009 (poslední rok s celostátními údaji) činil téměř 2 %. Třetina vězňů trpí poruchami způsobenými užíváním návykových látek. Studie ze Severní Karolíny z roku 2015 zjistila, že u osob nedávno propuštěných z vězení je riziko předávkování 40krát vyšší než u obyvatel jiných států.
V roce 2014 otevřelaMassachusettská všeobecná nemocnice v Bostonu, kde Wakeman pracuje, jednu z prvních "překlenovacích klinik" v zemi, jejímž cílem je překlenout mezeru mezi přijetím pacienta z pohotovosti (např. po předávkování) a dlouhodobou léčbou. Wakeman poznamenal, že období léčby závislosti je klíčovým obdobím, kdy je riziko recidivy nebo předávkování vysoké.
Pacienti mohou navštívit překlenovací kliniku bez objednání - tentýž den po propuštění z pohotovosti nebo přímo z ulice - a zahájit léčbu buprenorfinem. Mohou také získat psychiatrické poradenství, účast v programu zotavení a lékařskou péči a využívat harm reduction, pokud stále užívají drogy. Wakeman poznamenal, že ti, kteří chtějí, si zde mohou jen tak posedět, dát si šálek kávy a odpočinout si, pokud potřebují místo, kde budou v bezpečí.
V roce 2014 otevřelaMassachusettská všeobecná nemocnice v Bostonu, kde Wakeman pracuje, jednu z prvních "překlenovacích klinik" v zemi, jejímž cílem je překlenout mezeru mezi přijetím pacienta z pohotovosti (např. po předávkování) a dlouhodobou léčbou. Wakeman poznamenal, že období léčby závislosti je klíčovým obdobím, kdy je riziko recidivy nebo předávkování vysoké.
Pacienti mohou navštívit překlenovací kliniku bez objednání - tentýž den po propuštění z pohotovosti nebo přímo z ulice - a zahájit léčbu buprenorfinem. Mohou také získat psychiatrické poradenství, účast v programu zotavení a lékařskou péči a využívat harm reduction, pokud stále užívají drogy. Wakeman poznamenal, že ti, kteří chtějí, si zde mohou jen tak posedět, dát si šálek kávy a odpočinout si, pokud potřebují místo, kde budou v bezpečí.
Kliniky Bridge se otevírají i na dalších místech, včetně několika desítek jen v Kalifornii, a první údaje ukazují, že vedly ke slibným ukazatelům léčby MAT a propojily pacienty s dlouhodobou léčbou závislosti. Tyto účinky se mohou rozšířit i do dalších částí nemocnice.
Jedna studie vědců ze Syrakus ve státě New York zjistila, že počet návštěv na pohotovosti se během šesti měsíců po otevření přemosťovací kliniky snížil o 42 %. Studie také ukazují, že překlenovací kliniky pomáhají vyplnit mezeru v péči o pacienty s "klinicky složitými" případy: pacienty se souběžným užíváním návykových látek, závažným duševním onemocněním, bezdomovci a infekcemi, jako je HIV nebo hepatitida.
Vpřípadech, kdy je počet lékařů primární péče omezený, mohou být praktické sestry klíčem k zajištění přístupu k péči.
Od roku 2016 federální předpisy umožňují praktickým sestrám a asistentům lékaře (PA) předepisovat buprenorfin, který však v některých státech, včetně těch, které byly těžce zasaženy krizí předávkování, není kvůli regulačním omezením stále dostupný.
Jedna studie vědců ze Syrakus ve státě New York zjistila, že počet návštěv na pohotovosti se během šesti měsíců po otevření přemosťovací kliniky snížil o 42 %. Studie také ukazují, že překlenovací kliniky pomáhají vyplnit mezeru v péči o pacienty s "klinicky složitými" případy: pacienty se souběžným užíváním návykových látek, závažným duševním onemocněním, bezdomovci a infekcemi, jako je HIV nebo hepatitida.
Vpřípadech, kdy je počet lékařů primární péče omezený, mohou být praktické sestry klíčem k zajištění přístupu k péči.
Od roku 2016 federální předpisy umožňují praktickým sestrám a asistentům lékaře (PA) předepisovat buprenorfin, který však v některých státech, včetně těch, které byly těžce zasaženy krizí předávkování, není kvůli regulačním omezením stále dostupný.
Například stát Tennessee striktně zakazuje zdravotním sestrám a lékařům předepisovat buprenorfin, což znamená, že nemohou plně využít svého vzdělání a kvalifikace. Matthew, praktická sestra v oboru psychiatrie a klinická profesorka na Kalifornské univerzitě v San Francisku, která řídí lékařské aspekty managementu užívání návykových látek na UCSF Health, uvádí, že sestry s pokročilou praxí, zejména v oblasti duševního zdraví, mají vzdělání a zkušenosti potřebné k účinné léčbě poruch způsobených užíváním návykových látek.
Se zavedením preskripční pravomoci pro sestry a federální poskytovatele zdravotní péče podaly sestry a poskytovatelé zdravotní péče více žádostí o udělení licence než lékaři, což odráží jejich připravenost a ochotu aktivněji se podílet na poskytování péče.
Rozšíření metadonové péče do běžných zdravotnických zařízení, tak jako v jiných zemích, by bylo významným krokem k zajištění dostupnosti. Na začátku pandemie Covidu metadonové kliniky uvolnily svá pravidla tím, že povolily více dávek do domu a umožnily rodinným příslušníkům vyz vedávatléky pro pacienty v karanténě, což ukazuje možné změny do budoucna.
Se zavedením preskripční pravomoci pro sestry a federální poskytovatele zdravotní péče podaly sestry a poskytovatelé zdravotní péče více žádostí o udělení licence než lékaři, což odráží jejich připravenost a ochotu aktivněji se podílet na poskytování péče.
Rozšíření metadonové péče do běžných zdravotnických zařízení, tak jako v jiných zemích, by bylo významným krokem k zajištění dostupnosti. Na začátku pandemie Covidu metadonové kliniky uvolnily svá pravidla tím, že povolily více dávek do domu a umožnily rodinným příslušníkům vyz vedávatléky pro pacienty v karanténě, což ukazuje možné změny do budoucna.
Návrh zákona o modernizaci přístupu k léčbě závislosti na opioidech (Modernizing Opioid Treatment Access, MOTA) , kterýzvažuje Kongres, by umožnil lékařům z oboru adiktologie a psychiatrie předepisovat metadon. Studie ukazují, že pacienti snižují riziko předávkování nebo zneužití, pokud si mohou vzít více léku s sebou.
Názory na zákon MOTA se mezi odborníky na závislosti liší: někteří se domnívají, že návrh zákona zachází příliš daleko tím, že zvyšuje riziko předávkování, zatímco jiní se domnívají, že dostatečně nerozšiřuje přístup. Rachel Simonová, lékařka z metadonové kliniky v nemocnici Bellevue v New Yorku, považuje MOTA za první důležitý krok ke snížení překážek v léčbě. "Metadon je účinný lék. Čas na změnu nadešel" - říká.
.
Co kdybychom odstranili léčbu ze sterilních zdravotnických zařízení?
Některým pacientům může pomoci oddělit protidrogovou léčbu od formálních zdravotnických zařízení. Záleží na kontextu a to, aby léčba byla kulturně autentičtější, může uspět tam, kde jiné přístupy selhávají.
Názory na zákon MOTA se mezi odborníky na závislosti liší: někteří se domnívají, že návrh zákona zachází příliš daleko tím, že zvyšuje riziko předávkování, zatímco jiní se domnívají, že dostatečně nerozšiřuje přístup. Rachel Simonová, lékařka z metadonové kliniky v nemocnici Bellevue v New Yorku, považuje MOTA za první důležitý krok ke snížení překážek v léčbě. "Metadon je účinný lék. Čas na změnu nadešel" - říká.
.
Co kdybychom odstranili léčbu ze sterilních zdravotnických zařízení?
Některým pacientům může pomoci oddělit protidrogovou léčbu od formálních zdravotnických zařízení. Záleží na kontextu a to, aby léčba byla kulturně autentičtější, může uspět tam, kde jiné přístupy selhávají.
https://portal.ct.gov/DMHAS/Newsworthy/News-Items/The-Imani-Breakthrough-Project
Projekt Imani Breakthrough Project se sídlem v Connecticutu, který byl zahájen v roce 2017, nabízí léčbu závislostí v černošských a latinskoamerických kostelech jako způsob řešení rasových rozdílů v léčbě. Program, který vyvinuli psychiatři z Yaleovy univerzity zabývající se závislostmi Ayana Jordan a Chirell Bellamy("Imani" znamená ve svahilštině "fait" ), se skládá z týdenních sezení vzájemné podpory a zotavení, jakož i z individuálního koučování a kognitivně-behaviorální terapie, které se konají v kostelech.
Projekt se vlastně zrodil z naléhavé potřeby - v době, kdy počet úmrtí na předávkování černochy a Latinoameričany rostl, ale média se zaměřovala především na bílé venkovské oběti epidemie.
Po celou dobu, kdy tento program vznikal, převládala zpráva, že lidé nechtějí vyhledat tradiční pomoc. Necítili se bezpečně. Zejménačerní Američané často nedůvěřují zdravotnickému zařízení - a má to dobrý historický důvod.
Pro mnoho pacientů je pro zotavení důležitá spiritualita, takže kostel sám o sobě představuje určitou formu intervence: posvátný a známý prostor, kde se lidé z komunity cítili známí.
Program byl původně umístěn v osmi kostelech v Connecticutu, ale nedávno se rozšířil na Rhode Island a do New Orleans a plánuje se otevřít v Bostonu a New Yorku .
Projekt se vlastně zrodil z naléhavé potřeby - v době, kdy počet úmrtí na předávkování černochy a Latinoameričany rostl, ale média se zaměřovala především na bílé venkovské oběti epidemie.
Po celou dobu, kdy tento program vznikal, převládala zpráva, že lidé nechtějí vyhledat tradiční pomoc. Necítili se bezpečně. Zejménačerní Američané často nedůvěřují zdravotnickému zařízení - a má to dobrý historický důvod.
Pro mnoho pacientů je pro zotavení důležitá spiritualita, takže kostel sám o sobě představuje určitou formu intervence: posvátný a známý prostor, kde se lidé z komunity cítili známí.
Program byl původně umístěn v osmi kostelech v Connecticutu, ale nedávno se rozšířil na Rhode Island a do New Orleans a plánuje se otevřít v Bostonu a New Yorku .
Nová verze programu Imani byla spuštěna v roce 2021 jako pětiletý projekt financovaný NIH, jehož účastníci mohou prostřednictvím telemedicíny konzultovat s černošskými nebo latinskoamerickými psychiatry zahájení MAT ve svém kostele. Konečným cílem je zavést model Imani po celé zemi.
.
Podle studie prvních tří let programu Imani zůstalo po 12 týdnech v programu ohromujících 42 % účastníků.
Neexistuje dokonalé srovnání s léčbou ve standardních lékařských zařízeních, ale analýza údajů o protidrogové léčbě z roku 2016 ukázala, že 20 % černošských a 15 % hispánských pacientů dokončilo svůj program ve srovnání s 60 % bělošských pacientů. Účastníci si také zlepšili výsledky v testech hodnotících zdravotní stav a občanství.
Tvůrci projektu zaznamenali vynikající výsledky, pokud jde o úplné ukončení nebo snížení užívání návykových látek.
Zakladatelé projektu tvrdí, že je to poprvé, co vidí prostředí, kde je suverenita černochů nebo Latinoameričanů skutečně jasná. Vzemi, kde dvojí identita barevného člověka se závislostí znamená, že "jste úplně vyhozeni", má tento projekt místo, kde jsou členové církve pro lidi, kteří vypadají jako vy, přijímají vás a integrují lékařskou péči.
Zakladatelé projektu tvrdí, že je to poprvé, co vidí prostředí, kde je suverenita černochů nebo Latinoameričanů skutečně jasná. Vzemi, kde dvojí identita barevného člověka se závislostí znamená, že "jste úplně vyhozeni", má tento projekt místo, kde jsou členové církve pro lidi, kteří vypadají jako vy, přijímají vás a integrují lékařskou péči.
