Преглед на едно неприятно и дори опасно състояние, което отскоро (в мащабите на медицината) е обособено като отделна диагноза и може да засегне всеки, който редовно консумира канабис.
Синдромът на канабиноидната хиперемеза (CHS) е описан за първи път през 2004 г. и свързва циклично гадене и повръщане с коремна болка при редовно употребяващи канабис.
CHS не е много добре познат. През 2018 г. лекар от спешно отделение коментира, че състоянието не е било на "радара" им през предходните 5 години, въпреки че сега състоянието се диагностицира по-често. Много хора са изненадани от идеята, че канабисът може да предизвика симптоми на гадене и повръщане, предвид факта, че канабисът се използва за предотвратяване на гадене и повръщане. Портомантото "скромитинг"(скроминг + повръщане) е използвано като общо название на състоянието.
Симптоми и диагноза
Забавената диагноза удължава страданието и е причина за множество хоспитализации и ненужни скъпи изследвания, като например лъчеви изображения, ендоскопии и дори проучвателни лапароскопии. CHS може да предвещава сериозни усложнения като остра бъбречна недостатъчност, електролитни нарушения, кожни изгаряния или чревна псевдообструкция. Съобщава се и за смъртни случаи, причинени от CHS, вероятно свързани с електролитни нарушения и дехидратация. Освен със здравословни проблеми, CHS и последващото използване на гореща вода се свързват с високи сметки за вода и загуби.
Диагнозата се поставя въз основа на анамнезата. Систематичен преглед, направен от Sorensen и др., идентифицира основните характеристики на пациентите с CHS:
- Тежко гадене и повръщане, които се повтарят циклично в продължение на месеци (100 %)
- Коремна болка (85,1 %)
- Употреба на канабис поне веднъж седмично (97,4 %)
- Анамнеза за редовна употреба на канабис в продължение на >1 година (74,8%)
- Отшумяване на симптомите след спиране на употребата на канабис (96,8 %)
- Натрапчиви горещи душове или вани с облекчаване на симптомите (92,3%)
- Възраст <50 години към момента на оценката (100%)
Фази
CHS има три фази:
1. Продромалната фаза се състои от ранно сутрешно гадене, страх от повръщане, анорексия и болки в корема, които продължават с дни. Много хора увеличават употребата на канабис по време на
тази фаза с погрешното убеждение, че това ще облекчи гаденето и други
симптоми.
2. Хипереметичната фаза се характеризира с циклични пристъпи на неконтролируемо гадене и повръщане, както и с повишена интензивност на коремната болка и принуда да се къпят в гореща вода, за да облекчат симптомите. Този модел на циклично повръщане може да се повтаря на всеки няколко седмици или месеци.
3. Във фазата на възстановяване симптомите отшумяват. Тази фаза, която настъпва, когато пациентът се въздържа от употреба на канабис, се характеризира с връщане към нормално хранене и къпане, както и с
липса на гадене, повръщане и болки в корема. Дори при въздържане от употреба симптомите на CHS могат да отзвучат за 7 до 10 дни
Повторното въвеждане на канабис обикновено води до незабавна повторна поява на симптомите.
Механизми
Предложени са различни механизми, които да обяснят как при определени лица установените антиеметични свойства на канабиса надделяват и се развива CHS. Идентифицирани са приблизително няколкостотин канабиноида, като всеки от тях потенциално допринася по различен начин за механизмите на заболяването. Една от хипотезите предполага, че стимулирането на чревните канабиноидни рецептори 1 (CB1) потиска стомашния и чревния мотилитет, като вероятно предизвиква повръщане, свързано с CHS.
Друга хипотеза се състои в стимулиране на съдовите СВ1 рецептори, предизвикващо спанхнична вазодилатация. Както се среща при късен стадий на цироза, мезентериалната конгестия може да допринесе за симптомите. Излагането на гореща вода преразпределя притока на кръв към кожата и тогава би могло да обясни облекчаването на симптомите. Въз основа на наблюдения и проучвания върху животни се предполага също, че канабисът нарушава хипоталамо-хипофизо-надбъбречната ос, като засяга хомеостазата на храносмилането и терморегулацията, подобно на синдрома на цикличното повръщане.
И накрая, изказана е хипотезата, че генетичните вариации в чернодробните ензими, трансформиращи наркотиците, които водят до прекомерни нива на проемни метаболити на канабиса, могат да обяснят разликите в клиничните прояви при употребяващите канабис. В публикациите често не се посочва видът на канабиса. Въпреки това едно наблюдателно проучване, включващо 2567 пациенти, които са се явили в академично спешно отделение със състояния, свързани с канабис, предполага, че ХСН се среща по-често при хора, изложени на инхалаторен канабис.
Епидемиология
Данните от ретроспективно проучване в САЩ, включващо 1571 пациенти, показват, че CHS засяга до 6 % от пациентите, консултирани за повтарящо се повръщане в спешните отделения. Освен това сред редовно пушещите канабис около една трета от тях съобщават за горещи душове или вани като средство за облекчаване на гаденето и/или повръщането. Екстраполирайки тези резултати върху населението на Съединените щати, се смята, че 2,1-3,3 млн. души могат да страдат от ХСВ годишно. В Колорадо, където канабисът е легализиран през 2009 г., посещенията в спешните отделения за циклично повръщане са се удвоили след легализацията. Според оценките през 2013 г. 182 млн. души по света са били потребители на канабис, което увеличава
до 192 милиона през 2016 г., поради което CHS може да представлява важна диагноза, която да се вземе предвид при всеки пациент, консултиран за повтарящо се повръщане.
Как се управлява?
Единствената дългосрочна ефективна терапия е спирането на употребата на канабис, като пълното и трайно отшумяване на симптомите се наблюдава през първите две седмици след спирането на употребата на канабис.
Потапянето в гореща вана или душ облекчава симптомите за минути, като облекчението се увеличава при по-висока температура на водата. Някои пациенти съобщават, че прекарват повече от половината от деня си във вана, като дори се събуждат от сън, за да си вземат душ. Ефективността на къпането е слабо проучена. Тъй като обаче СВ1 рецепторите са разположени в близост до терморегулаторния център в хипоталамуса, е изказана хипотезата, че те играят роля в чревната вазодилатация и регулирането на телесната температура.
Капсаицинът също е описан като евтино, леснодостъпно и безопасно лечение на ХСН с разумна ефикасност. Предполага се, че капсаицинът активира G-протеин-свързания рецептор TRPV1, който взаимодейства с ендоканабиноидната система.
Предложената схема, която е описана, е локално приложение на крем с 0,075% концентрация на капсаицин върху корема или гърба на ръцете на пациента 3 пъти дневно, като се внимава да се избягват чувствителните зони на лицето, очите, зърната и перинеума.
Апликаторът трябва да носи нитрилни ръкавици, когато нанася крема, и да измие ръцете си след това. Пациентът може да изпита първоначален дискомфорт, а нежеланите ефекти могат да включват локално парене, сърбеж, зачервяване и подуване, особено ако се използват по-високи дози. Ако има прекомерно дразнене, измиването на кожата със сапун или алкохол е по-ефективно за отстраняване на капсаицина, отколкото с обикновена вода. В много болници този продукт е включен в рецептурника и може да бъде намерен в автоматичните дозатори в спешното отделение или да бъде получен от болничната
аптеката.
Правени са опити за симптоматично лечение, но пациентите реагират слабо на много от обичайните антиеметични терапии, като прометазин, метоклопрамид и ондансетрон, както и на нетипични средства, като бензодиазепини и оланзапин.
Установено е, че антидопаминергичните антипсихотици, като халоперидол и дроперидол, са умерено успешни за контролиране на симптомите по време на хипереметичната фаза. Неотдавнашен ретроспективен преглед установи, че пациентите с ХСН, лекувани с дроперидол, са имали по-малко от половината продължителност на престоя в сравнение с тези, лекувани с конвенционални терапии. Установено е, че делта-9-тетрахидроканабинол увеличава синтеза, оборота, изтичането и изстрелването на допамин от клетките, което може да обясни механизма на успеха на този клас лекарства. Предложено е типичното дозиране да бъде 5 mg интравенозно или интрамускулно на халоперидол и 0,625 mg до 2,5 mg интравенозно на дроперидол. Потенциалният неблагоприятен лекарствен ефект включва удължаване на QT интервала, което е докладвано и при двата препарата. Рискът от удължаване на QT обикновено възниква при интравенозно приложение и при количества, надвишаващи препоръчителната доза. Тези фармакологични подходи могат да бъдат полезни във фазата на облекчаване на стомашно-чревните симптоми и болката, но те не са предназначени да се превърнат в дългосрочно лечение, тъй като сами по себе си предвещават сериозни странични ефекти.
Други лечения могат да включват инхибитори на протонната помпа при гастрит и течна реанимация за коригиране на течния и електролитния дисбаланс, за да се предотврати съответно увреждане на крайните органи или аритмия.
И накрая, повечето автори препоръчват да се избягват опиоиди за облекчаване на болката, които могат да влошат гаденето.
Прогноза
Прогнозата като цяло е добра, стига диагнозата да е поставена рано и пациентът да се ангажира с прекратяване на употребата на канабиноиди. Заболеваемостта, свързана с това заболяване, е свързана с лошия контрол на симптомите поради продължаващата употреба на канабиноиди и честите хоспитализации.
Както винаги, благодаря ви за отделеното време.
Каня всички, които се интересуват от темата, на диалог.
Ако сте се сблъсквали с подобно явление, моля, опишете опита си.
